Die neue PAR-Behan­dlungs­richt­linie

Wir möchten SIE unterstützen

Mit dem Inkrafttreten der neuen PAR-Richtlinie ab dem 01.07.2021 werden neue Elemente in die Versorgungsstrecke von parodontal erkrankten Patienten integriert. Wir möchten Ihnen Hilfestellung bei der Umsetzung  in der Praxis geben. Auf dieser Seite finden Sie nicht nur eine ausführliche Darstellung der Richtlinie, sondern auch Tipps und Material für jeden Schritt der Behandlungsstrecke.

Wir haben Antworten zu den häufigsten Fragen zusammengestellt. Trotz intensiver Beratungen werden viele Dinge aber auch erst auffallen, wenn die neue PAR-Richtlinie im Alltag umgesetzt wird. Diese Internetseite wird daher kontinuierlich angepasst und mit weiteren Inhalten ergänzt.

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Die Richtlinie im Detail

Mit der Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen wird die parodontologische Versorgung ab dem 1. Juli 2021 auf eine neue Grundlage gestellt. Die Regelungen zur PAR-Therapie werden in eine eigenständige Richtlinie (PAR-Richtlinie) überführt und neue Leistungen in die Behandlungsstrecke aufgenommen. Wir haben alle Details der neuen PAR-Richtlinie in einer Abbildung für Sie zusammengefasst.

Die Regelungen zum Parodontalen Screening Index (PSI), zur Behandlung von akuten Parodontalerkrankungen (z. B. Parodontalabszessen, endodontal-parodontalen Läsionen und nekrotisierenden Parodontalerkrankungen) außerhalb der systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen und die modifizierte Behandlungsstrecke für vulnerable Patienten (§ 22a SGB V-Versicherte) bleiben in der Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie).

PAR-Richtlinie Übersicht

Abkürzungen in der neuen PAR-Richtlinie

In der neuen PAR-Richtlinie gibt es viele neue und auch bekannte Abkürzungen. Im Folgenden listen wir die wichtigsten Abkürzungen und ihre Bedeutung auf, damit Sie von Anfang an den Überblick behalten!

Abkürzung Bedeutung
AIT
Antiinfektiöse Therapie (AIT a: einwurzelige Zähne (früher BEMA-Position P 200), AIT b: mehrwurzelige Zähne (früher BEMA-Position P 201)
ATG
Parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch
BEV
Befundevaluation (BEV a: Befundevaluation nach antiinfektiöser Therapie, BEV b: Befundevaluation nach chirurgischer Therapie)
CPT
Chirurgische Therapie (CPT a: einwurzelige Zähne (früher BEMA-Position P 202), CPT b: mehrwurzelige Zähne (früher BEMA-Position P 203)
MHU
Patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung
PMPR
Professionelle mechanische Plaquereduktion
PSI
Parodontaler Screening Index
UPT
Unterstützende Parodontitistherapie

Videoserie der KZBV zur neuen PAR-Richtlinie

Die KZBV hat eine dreiteilige Videoserie mit allen relevanten Informationen produziert, um die neue PAR-Richtlinie in der Versorgung der Patienten zielgerichtet umzusetzen zu können. In Teil 1 werden unter anderem die neue Leistungsstrecke der systematischen PAR-Therapie sowie zentrale standespolitische und wissenschaftliche Hintergründe erläutert. Teil 2 stellt Schritt für Schritt die entsprechenden BEMA-Positionen, Formulare sowie die Beantragung, Bewertung und Abrechnung der neuen PAR-Leistungen inklusive entsprechender Übergangsregelungen für Behandlungen, die vor dem 1. Juli 2021 begonnen wurden, dar. In Teil 3 werden die Leistungen und zu beachtenden Regelungen zur PAR-Behandlung vulnerabler Gruppen im Detail erläutert. 

PAR-Richtlinie und Delegation

Was sagt das Zahnheilkundegesetz ?

Die neue PAR-Richtlinie ändert nichts am geltenden Zahnheilkundegesetz (ZHG). Dort ist definiert, dass der/die Zahnarzt*ärztin zur persönlichen Leistungserbringung verpflichtet und persönlich gegenüber dem Patienten für die gesamte Behandlung verantwortlich ist. Diese Vorgabe aus dem ZHG dient der Patientensicherheit und gilt gleichermaßen für die Behandlung von gesetzlich sowie privat versicherten Patienten.

Das ZHG sieht in § 1 Abs. 5 und 6 vor, dass bestimmte Tätigkeiten an dafür qualifiziertes Prophylaxe-Personal mit abgeschlossener Ausbildung delegiert werden können. Dazu zählen insbesondere folgende Tätigkeiten: Herstellung von Röntgenaufnahmen, Entfernung von weichen und harten sowie klinisch erreichbaren subgingivalen Belägen, Füllungspolituren, Legen und Entfernen provisorischer Verschlüsse, Herstellung provisorischer Kronen und Brücken, Herstellung von Situationsabdrücken, Trockenlegen des Arbeitsfeldes relativ und absolut, Erklärung der Ursache von Karies und Parodontopathien, Hinweise zu zahngesunder Ernährung, Hinweise zu häuslichen Fluoridierungsmaßnahmen, Motivation zu zweckmäßiger Mundhygiene, Demonstration und praktische Übungen zur Mundhygiene, Remotivation, Einfärben der Zähne, Erstellen von Plaque-Indizes, Erstellung von Blutungs-Indizes, Kariesrisikobestimmung, lokale Fluoridierung (z. B. mit Lack oder Gel), Versiegelung von kariesfreien Fissuren.

Kernbereiche des (zahn-)ärztlichen Handelns sind nicht delegierbar, dazu zählen insbesondere:

  • Untersuchung des Patienten
  • Diagnosestellung und Aufklärung
  • Therapieplanung
  • Entscheidung über sämtliche Behandlungsmaßnahmen
  • Invasive diagnostische und therapeutische Eingriffe
  • Injektionen
  • Sämtliche operativen Eingriffe
 

Für die  Delegation von Teilleistungen sind die nachfolgenden Grundsätze zu beachten:

  • es handelt sich um eine delegationsfähige Leistung nach § 1 Abs. 5, 6 ZHG
  • die konkrete Leistung erfordert nicht das höchstpersönliche Handeln des/der Zahnarztes*ärztin
  • der/die Mitarbeiter*in  ist zur Erbringung der Leistung qualifiziert
  • der/die Zahnarzt*ärztin überzeugt sich persönlich von der Qualifikation des/der Mitarbeiters*in
  • der/die Zahnarzt*ärztin ordnet die konkrete Leistung an (Anordnung)
  • der/die Zahnarzt*ärztin erteilt die fachliche Weisung (Weisung)
  • der/die Zahnarzt*ärztin überwacht und kontrolliert die Ausführung (Aufsicht)
  • dem/der Patienten*in ist bewusst, dass es sich um eine delegierte Leistung handelt
  • der/die Zahnarzt*ärztin ist für die delegierte Leistung in gleicher Weise persönlich verantwortlich und haftet für diese in gleicher Weise wie für eine persönlich erbrachte Leistung (Verantwortung)
 

Delegation bedeutet Verantwortung!

Delegierbar sind nur Teile von vertragszahnärztlichen Leistungen, die nicht zum Kernbereich der (zahn-)ärztlichen Behandlung gehören, also vorbereitende, unterstützende, ergänzende oder allenfalls mitwirkende Tätigkeiten. Der/die Mitarbeiter*in muss für die übertragene Aufgabe ausreichend qualifiziert sein. Allgemein gilt: Je qualifizierter der/die Mitarbeiter*in ist, desto mehr Teilleistungen können an ihn/sie delegiert werden. Ob eine ausreichende Qualifikation vorliegt, entscheidet der/die Zahnarzt*ärztin in eigener Verantwortung. Mehr Informationen finden Sie im Delegationsrahmen der BZÄK. Einzelne Landeszahnärztekammern (z. B. Brandenburg und Baden-Württemberg) haben eine Delegationstabelle oder eine Aufstellung, die Aufschluss über die Möglichkeiten der Delegation von bestimmten Tätigkeiten an dafür aus- bzw. fortgebildetes Personal geben. 

Parodontaltherapie ist nur mit qualifizierten Mitarbeiter*innen erfolgreich umzusetzen. Fördern und unterstützen Sie daher kontinuierlich die Fort- und Weiterbildung Ihrer Praxismitarbeiter*innen!

Der Parodontale Screening Index (PSI)

Der PSI ist eine Vorsorgeuntersuchung auf das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Parodontopathie (zumeist Parodontitis). Er basiert auf dem Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). Im Laufe der Zeit und in verschiedenen Ländern haben sich daraus leichte Variationen entwickelt. In den USA wurde das Parodontale Screening & Recording (PSR) durch die American Dental Association (ADA) und American Academy of Periodontology (AAP) 1992 offiziell vorgestellt. In Deutschland wurde dieses System als Parodontaler Screening Index (PSI) bekannt, der seit dem 01.01.2004 Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung ist. Er ist keine Eingangsvoraussetzung für die Durchführung einer systematischen Parodontaltherapie.

Was sagen die neuen Regelungen ?

Bisher waren die Regelungen zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen Bestandteil der Behandlungsrichtlinie (Richtlinie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung).

Zum 01.07.2021 werden die Regelungen zur neuen Behandlungsstrecke in eine eigenständige Richtlinie überführt. In den Behandlungsrichtlinien verbleiben aber die Regelungen zum PSI und zur Behandlung akuter Parodontalerkrankungen außerhalb der systematischen Parodontaltherapie (z. B. PA-Abszess).

Der PSI (BEMA-Position 04, 12 Punkte) kann in einem Zeitraum von 2 Jahren (nach Ablauf von 7 Leerquartalen) einmal abgerechnet werden. Er kann nicht während einer systematischen Behandlung von Parodontitis und anderen Parodontalerkrankungen abgerechnet werden.

Die Durchführung des PSI ist ab dem 01.07.2021 an eine schriftlich dokumentierte Information über das Untersuchungsergebnis, den möglichen Behandlungsbedarf und ggf. die Notwendigkeit weiterführender diagnostischer Maßnahmen (Parodontalstatus, Röntgenbilder) gebunden. Die Aufklärung und Dokumentation erfolgt auf dem Vordruck 11 der Anlage 14a zum BMV-Z. Im Vergleich zu der bisherigen Bewertung hat sich der Punktwert durch den zusätzlichen Aufwand um 2 Punkte erhöht.

Vordruck 11 Muster

Das PDF-Formulare unterliegt dem Urheberrecht. Ausführbare Versionen der neuen Vordrucke für die PAR-Richtlinie werden von den PVS-Herstellern oder den KZVen zur Verfügung gestellt. Bitte informieren Sie sich bei Ihrer KZV und/oder Ihrem PVS-Anbieter.

Unsere Antworten auf Ihre Fragen: PSI

Für die Erhebung des PSI wird das Gebiss in Sextanten eingeteilt (S1–S6). Anschließend wird Zahn für Zahn (ausschließlich der Weisheitszähne) untersucht. Dies kann mit jeder millimeterskalierten Parodontalsonde erfolgen, geht aber einfacher mit der sogenannten WHO-Sonde, deren Spitze eine kleine Kugel mit einem Durchmesser von 0,5 Millimetern und eine schwarze Farbskalierung im Bereich 3,5 – 5,5 Millimeter Sondierungstiefe besitzt. Durch die Kugel an der Spitze wird ein Verletzen des Sulkus verhindert und gleichzeitig können Rauigkeiten und überhängende Füllungsränder erfasst werden.

Mit der Parodontalsonde wird zirkulär durch die Taschen gefahren und an sechs Stellen sondiert: mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiooral, oral und distooral. Die möglichen Befunde sind je Sextant in den Codes 0 bis 4 (zu der Differenzierung der Codes siehe PSI-Tabelle der DG PARO)  zusammengefasst. Der höchste Wert im Sextant ist ausschlaggebend. Das bedeutet, dass man in den nächsten Sextanten weitergehen kann, wenn an einer Stelle der höchste Code gemessen wurde, auch wenn noch nicht alle Zähne dieses Sextanten untersucht wurden.

Parodontitis tritt nur selten bei Kindern und Jugendlichen auf, hat dann aber zumeist einen sehr raschen Verlauf. Der PSI soll daher bereits konsequent bei Kindern und Jugendlichen erhoben werden. Bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs wird die Erhebung der Befunde an den Indexzähnen 16, 11, 26, 36, 31, 46 bzw. bei deren Fehlen an den benachbarten bleibenden Zähnen empfohlen. Der Durchbruch dieser Zähne sollte abgeschlossen sein.

Die Erhebung des PSI auf Indexzähne zu beschränken, birgt allerdings die Gefahr, die Erkrankung zu unterschätzen oder sogar zu übersehen. Bei Kindern und Jugendlichen sollte individuell abgewogen werden, ob eine Erhebung an allen Zähnen sinnvoller ist (z. B. wenn bereits andere Familienangehörige von Parodontitis betroffen sind).

Im reinen Milchgebiss ist eine Berechnung nicht möglich. 

Damit sind klinische Besonderheiten gemeint: Furkationsbeteiligung, mukogingivale Probleme, Rezessionen ≥ 3,5 mm und Zahnbeweglichkeit). Bei Vorliegen dieser Befunde werden Sextanten zusätzlich zum Code mit einem * gekennzeichnet.

In Bezug auf die Handlungsempfehlungen führt das * zu einer Einordnung des Sextanten in den nächst höheren Sextanten. In der Dokumentation bleibt aber der ursprüngliche Code für den Sextanten und das *.

Sextanten ohne Zähne oder mit nur noch einem Zahn werden mit einem X kenntlich gemacht. Wenn in einem Sextanten nur noch ein Zahn vorhanden ist, wird der Code an diesem Zahn bei der Messung des benachbarten Sextanten berücksichtigt. Das entspricht der Beschreibung des CPITN von Ainamo et al. und ist in Übereinstimmung mit der Definition von X in anderen europäischen Fachgesellschaften, z. B. dem BPE in England.

Die Dauer für die Erhebung des PSI richtet sich nach der Zahl der vorhandenen Zähne und dem parodontalen Gesundheitszustand. Für die Erhebung des PSI sind bei einem weitgehend vollbezahnten Erwachsenen etwa 2 bis 3 Minuten erforderlich. Da die Messung in einem Sextanten beendet ist, wenn der höchst mögliche Code vorgefunden wurde, geht die Erhebung des PSI bei einem parodontal Erkrankten deutlich schneller als bei parodontal Gesunden oder Patienten mit Gingivitis.

Nein. Code 3 und 4 weisen primär auf das Vorhandensein von pathologisch vertieften Taschen hin. Ein solcher Befund kann aber unterschiedliche Ursachen haben. Beispielsweise manifestieren sich Längsfrakturen an endodontisch behandelten Zähnen klinisch zumeist durch isoliert stark erhöhte Sondierungstiefen. Auch bei Gingivawucherungen liegen durch die Ausbildung von Pseudotaschen erhöhte Sondierungstiefen vor, die aber nicht mit Attachmentverlusten einhergehen müssen.

Werden beim PSI auffällige Werte erfasst (in zwei oder mehr Sextanten ein Code 3 und/oder in einem Sextanten ein Code 4), muss durch eine nachfolgende, eingehende Beurteilung der parodontalen Situation auf der Basis eines vollständigen Parodontalstatus das Vorliegen der Krankheit bzw. das Ausmaß und der Schweregrad der Parodontitis bestätigt und eine entsprechende Diagnose gestellt werden.

Nein, das muss man nicht. Ziel eines Screenings ist es, aus der Gruppe von symptom- und beschwerdefreien, anscheinend gesunden Personen jene herauszufiltern, die an der Erkrankung leiden oder Risikofaktoren dafür aufweisen. Wenn Patienten offensichtliche Hinweise auf eine Parodontalerkrankung haben, ist der PSI nicht notwendig.

Der Informationsbogen über die Ergebnisse des PSI ist verpflichten den Versicherten zur Verfügung zu stelllen. Bei Minderjährigen ist auf die Einsichtsfähigkeit abzustellen und der Bogen ggf. den Erziehungsberechtigten zur Verfügung zu stellen.

Der PSI ist ein allgemeines Screeninginstrument und losgelöst von einer syst. PAR-Therapie zu sehen. Daher ist die Versicherteninformation den PatientInnen in jedem Fall auszuhändigen.

Die Versicherteninformation ist den Versicherten zur Verfügung zu stellen. Lehnen diese ab, ist die vertragszahnärztliche Verpflichtung gleichwohl erfüllt. Es wird empfohlen, die Nichtannahme zu dokumentieren.

Ja, im Rahmen der Vorgaben für die Erbringung der BEMA-Positionen 04 und 01.

Nein, das ist auch nicht sinnvoll, da für die Entscheidung der Reinstrumentierung von Zähnen/Taschen ein stellenspezifischer Befund notwendig ist. Ein stellenspezifischer Befund erfolgt bei der BEV, UPT d oder UPTg.

Tipps und Informationen zum PSI

Die PSI-Tabelle der DG PARO

Die DG PARO hat eine Tabelle zum PSI erstellt, die sie frei für die Praxen zur Verfügung stellt. Mitglieder erhalten die Tabelle regelmäßig in laminierter und aktualisierter Form. 

Der Parodontitis Risiko Score - ein Selbsttest

Ein weiteres Screenings-Instrument, das Patienten zu Hause – aber auch ärztliche Kollegen in ihre Praxis – einbinden können, ist der Selbsttest der DG PARO. Das Prinzip ist ganz einfach: Man beantwortet sieben Fragen und erhält anschließend eine prozentuale Risiko-Bewertung. Doch was dahinter steckt, ist wesentlich komplexer. Als Basis dienten die Daten aus der Gesundheitsstudie SHIP (Study of Health of Pomerania). 

Der Selbsttest steht als Webanwendung, Printversion oder als App im Apple-App-Store sowie im Google-Play-Store zum kostenlosen Download zur Verfügung.

Die App wurde nun auch von anderen Fachgesellschaften übernommen: Die ÖGP (Österreichische Gesellschaft für Parodontologie), die EFP (European Federation of Periodontologie) sowie die SIdP (Società Italiana di Parodontologia) stellen in den jeweiligen Sprachen die Selbsttest-App zur Verfügung.

Anamnese, Befund und Diagnose

Zu den klinischen Zeichen der Parodontitis gehören die Ausbildung parodontaler Taschen (Sondierungstiefen ≥ 4 mm), Attachmentverlust, Knochenabbau sowie Bluten nach Sondieren (Bleeding on Probing, BOP). Während das Vorhandensein parodontaler Taschen sowie BOP Hinweise auf das Vorliegen einer parodontalen Entzündung geben, lassen Attachmentverlust und Knochenabbau Rückschlüsse auf abgelaufene Phasen aktiver Parodontitis mit Gewebedestruktion zu. Erreicht die entzündliche Zerstörung die Wurzelteilungsstelle von mehrwurzeligen Zähnen, kommt es auch in horizontaler Richtung zwischen den Wurzeln zur Zerstörung parodontalen Gewebes.

Was sagt die neue PAR-Richtlinie

Grundlage für die Therapie sind die allgemeine und die parodontitisspezifische Anamnese, der klinische Befund ergänzt in Abhängigkeit von der rechtfertigenden Indikation durch Röntgenaufnahmen und Röntgenbefund, die Diagnose und die vertragszahnärztliche Dokumentation. Zu der Befunderhebung gehört die parodontitisspezifische Anamnese und das Erstellen eines Parodontalstatus (BEMA-Position 4, 44 Punkte).

Parodontitisspezifische Anamnese

Die parodontitisspezifische Anamnese umfasst die Erhebung von Risikofaktoren für Parodontitis:

  • Diabetes mellitus mit Angabe des HbA1c-Wertes,
  • Tabakkonsum (< 10 Zigaretten/Tag, ≥ 10 Zigaretten/Tag oder äquivalenter Konsum anderer Tabakerzeugnisse oder verwandter Erzeugnisse).

Klinischer Befund (Parodontalstatus)

Zum Parodontalstatus zu Beginn der systematischen Parodontaltherapie gehören obligatorisch die folgenden Befunde:

  • Sondierungstiefen und Sondierungsbluten (BOP) an mindestens 2 Stellen pro Zahn, eine davon mesioapproximal und eine distoapproximal. Liegt die Sondierungstiefe zwischen zwei Millimetermarkierungen, wir der Wert auf den nächsten Millimeter aufgerundet
  • Zahnlockerung (Grad 0 = normale Zahnbeweglichkeit, Grad I = gering horizontal, Grad II = moderat horizontal und Grad III = ausgeprägt horizontal und in vertikaler Richtung beweglich)
  • Furkationsbefall/-beteiligung (Grad 0 = keine Furkationsbeteiligung sondierbar, Grad I = bis 3 mm horizontal sondierbar, Grad II = mehr als 3 mm in horizontaler Richtung, jedoch nicht durchgängig sondierbar und Grad III = durchgängig sondierbar)
  • Zahnverlust aufgrund von Parodontitis

Röntgenbefund

Der Röntgenbefund erfordert aktuelle (in der Regel nicht älter als 12 Monate), auswertbare Röntgenbilder. Der Röntgenbund umfasst den röntgenologischen Knochenabbau sowie die Angabe zum prozentualen Knochenabbau in Bezug zum Lebensalter (KA %/Alter).

Unsere Antworten auf Ihre Fragen: Anamnese und Befunde

HbA1c ist die Abkürzung für Hämoglobin A1c. „Hb“ steht für „Hämoglobin“, den Farbstoff in den roten Blutkörperchen. „A1c“ ist eine blutzuckerbindende Eiweißkette. Hämoglobin A1c ist also der „verzuckerte“ Anteil des roten Blutfarbstoffs. Da die roten Blutkörperchen immer wieder neu vom Knochenmark gebildet werden, spiegelt der Wert den durchschnittlichen Blutzuckerspiegel der letzten zwei bis drei Monate wider. Der HbA1c-Wert sagt in Prozent aus, wie viel Blutzucker sich in den letzten zwei bis drei Monaten an die roten Blutkörperchen gebunden hat. Deshalb ist er vor allem für Menschen mit Diabetes von Bedeutung. Ein HbA1c über 6,5 % gilt außerdem als Diagnose für Diabetes mellitus.

Je niedriger der HbA1c-Wert, desto besser war ein Mensch mit Diabetes eingestellt: Ein Wert unter sechs Prozent ist hervorragend. Bei sechs bis sieben Prozent ist die Einstellung gut bis ausreichend. Acht bis zehn Prozent sind hingegen schlecht. Sehr schlecht eingestellte Diabetiker können Werte von 15 Prozent und höher aufweisen. Ist der HbA1c-Wert dauerhaft erhöht, können Schäden an Augen oder Nieren folgen. Typ-1-Diabetiker sollten den Wert ein- bis zweimal pro Quartal messen lassen. Bei Typ-2-Diabetikern reichen zwei Messungen pro Jahr. (Quelle: Deutsche Diabetes Hilfe)

Im Rahmen der Anamnese muss nach einer Diabeteserkrankung und bei Diabetikern auch nach dem HbA1c-Wert gefragt werden. Der HbA1c-Wert ist zur Einschätzung des Risikos für die zukünftige Progression der Parodontitis relevant. Er ist als „Modifikator“ relevant für das Grading. Sofern die Patientin oder der Patient weiß, dass eine Erkrankung mit Diabetes besteht und der HbA1c-Wert bekannt ist, wird das entsprechende Kästchen angekreuzt.

Unmittelbar nachdem sie mit dem Rauchen aufgehört haben. Die Klassifikation von 2018 (Tonetti et al. 2018) definiert dies anders als das Periodontal Risk Assessment (Lang & Tonetti 2003).

Das müssen die ZÄ/der ZA entscheiden. Es gibt keine verbindlichen Umrechnungsfaktoren. Auf jeden Fall sind Patienten, die Zigaretten, Zigarren, Pfeife, Shisha, Verdampfer etc. rauchen, Raucher Grad B. Ein Raucher, der 10 Zigarren am Tag raucht, ist sicher dem, der 10 Zigaretten am Tag raucht, gleich zu setzen und damit Grad C. In allen anderen Fällen, muss der ZA eine begründete Einordnung durchführen.

 Da es sich bei dem HbA1c-Wert um einen Langzeitwert handelt, muss kein tagesaktueller Wert bekannt sein. Die meisten Diabetiker befinden sich in regelmäßiger ärztlicher Kontrolle. Insofern kann der letzte HbA1c-Wert herangezogen werden. Sofern sich der/die Patient*in nicht in regelmäßiger ärztlicher Kontrolle befindet, sollte an den/die Hausarzt*ärztin verwiesen werden. 

In der Behandlungsstrecke wird ein Minimum von 2 Messwerten pro Zahn definiert. Je mehr Stellen pro Zahn beurteilt werden, umso besser lässt sich aber der Therapieaufwand bei dem individuellen Patienten bestimmen. 

Blutung auf Sondierung ist ein wichtiger klinischer Parameter als ein Maß für die Entzündungsaktivität einer parodontalen Tasche am Taschenboden. Beim Sondieren gesunder parodontaler Gewebe dringt die Sonde bei einem Sondierungsdruck von 0,25 N nicht in das gingivale Bindegewebe ein, daher kommt es hier zu keiner Blutung. Die Blutung auf Sondieren gilt als wichtiger prognostischer Faktor, da das Fehlen einer Sondierungsblutung ein guter Vorhersagewert für die Stabilität der parodontalen Situation ist. Dies ist besonders als Verlaufkontrolle in der UPT wichtig. Demnach deutet das Ausbleiben einer Sondierungsblutung im Rahmen der UPT mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine stabile Situation hin.

Die Blutung sollte 30 Sekunden nach dem Sondieren festgehalten werden und kann somit beispielsweise nach der Messung eines Quadranten diese Stellen diktiert werden.

Erreicht die entzündliche Destruktion des Parodonts die Wurzelteilungsstellen (Furkation) mehrwurzeliger Zähne, kann es auch in horizontaler Richtung zwischen den Wurzeln zu einer Zerstörung des Zahnhalteapparates kommen. Damit entsteht eine Nische für Bakterien, die abhängig von deren Ausdehnung für den Patienten fast unmöglich zu reinigen ist und auch eine große Herausforderung für die professionelle Instrumentierung darstellt.

Die Messung der Furkationsbeteiligung an einem mehrwurzeligen Zahn ist nicht immer einfach, da die Furkationseingänge meist nicht frei zugänglich sind, sondern oft von der Gingiva bedeckt werden.

Um dem gekrümmten Verlauf der Furkation folgen zu können, wird eine speziell gebogene Parodontalsonde (z. B. Naberssonde) verwendet. Die Einteilung der Furkationsbeteiligung erfolgt danach, wie tief die Sonde in die Furkation eindringen kann (Grad 0 bis III, siehe Definition in den PAR-Richtlinien).

Mittels zweidimensionaler Röntgentechnik ist keine zuverlässige Furkationsdiagnostik möglich. Konventionelle Röntgenbilder können aber einen Verdacht auf eine Furkationsbeteiligung geben (z. B. der “Furcation Arrow” bei mehrwurzeligen Zähnen im Oberkiefer). Der Verdacht muss aber immer klinisch abgeglichen werden. 

Eine Zahnlockerung kann Ausdruck eines weit fortgeschrittenen Attachmentverlusts sein, aber auch durch funktionelle Überbelastung verursacht werden. Die Zahnlockerung wird mithilfe von zwei Instrumentengriffen bestimmt und in drei Grade eingeteilt (siehe Definition in den PAR-Richtlinien) .

Tipps zur Anamnese und dem Röntgenbefund

Beurteilung von Knochenabbau

Panoramaschichtaufnahme oder Röntgenstatus?

Das kann man nicht pauschal beantworten und muss für jeden Patienten und seine Situation individuell entschieden werden.

Die Panoramaschichtaufnahme erlaubt dem/der Zahnarzt*ärztin mit einer Aufnahme eine universelle und umfassende Darstellung des gesamten Kieferbereiches und der angrenzenden Strukturen. Das trägt zu einer übersichtlichen und rationalen Untersuchungsstrategie bei. Bei extremer Frontzahnstellung kann die Ober- und die Unterkieferfront nicht gleichzeitig optimal wiedergegeben werden. Zudem kann es zu Überlagerungseffekten im Frontzahnbereich kommen, welche die Interpretation des Bildes in dem Bereich erschweren oder unmöglich machen. Durch die Rotation der Röntgenquelle und des Detektors werden einige anatomische Strukturen währen des Expositionszyklus zweimal aufgenommen. Daraus resultieren – neben der realen Abbildung von Objekten – Doppel- und Geistbilder (Ghosting), die ebenfalls Strukturen überlagern können. Der Abstand des Objektes zum Fokus und/oder dem Bildträger ist nicht überall gleich groß, woraus unterschiedliche Vergrößerungsfaktoren resultieren. Das kann exakte Messungen erschweren. Sind Bereiche auf der Panoramaschichtaufnahme nicht ausreichend zu beurteilen, wird empfohlen, den Röntgenbefund durch zusätzliche, aussagekräftige Einzelzahnfilme zu ergänzen.

Je nach Bezahnung kann der Röntgenstatus in der Zahl der Einzelzahnfilme stark variieren, meist umfasst er 10 bis14 Bilder. Um die Strahlenbelastung zu limitieren, sollten die Aufnahmen mit einem hochsensitiven Filmsystem (E-/F-Film) bzw. Speicherfolien/Sensoren, einem Langtubus und Begrenzung des Nutzstrahlenfeldes (Rechtecktubus, Kollimator oder Visierring am Filmhalter) erfolgen. Dadurch lässt sich die Strahlenbelastung auch bei einem Röntgenstatus so weit reduzieren, dass der Unterschied zur Panoramaschichtaufnahme nicht mehr sehr groß ist. Der Filmhalter ist ein wesentliches Instrument, um die Qualität intraoraler Aufnahmen zu verbessern. Sie vereinfachen zudem die Positionierung des Detektors im Mund des Patienten und erleichtern durch den Visierring und die Führungsstange die Ausrichtung des Tubus.

Die DVT in der Parodontaltherapie

Die konventionellen Röntgenverfahren reduzieren die dreidimensionale Realität der Hartgewebe auf zweidimensionale Bilder und haben deshalb in der Darstellung des parodontalen Knochenabbaus, insbesondere vestibulär und oral der Zähne oder im Furkationsbereich, Nachteile. Deshalb ist die Möglichkeit einer dreidimensionalen röntgenologischen Darstellung für die parodontale Diagnostik sehr interessant. Die S2k-Leitlinie zur Dentalen digitalen Volumentomographie gibt folgende Empfehlungen für die Verwendung einer DVT in der Parodontologie:

  • Die DVT sollte nicht zur routinemäßigen parodontalen Diagnostik angewendet werden.
  • Hochauflösende DVT-Aufnahmen mit begrenztem Volumen können in ausgewählten Fällen, in denen klinische und zweidimensionale Röntgenbefunde nicht ausreichen, um eine Therapieentscheidung zu fällen, zur Darstellung von Knochentaschen und Furkationsdefekten indiziert sein.

Risiko für Typ-2-Diabetes ermitteln

In Deutschland gibt es aktuell ca. 8 Millionen Menschen mit Diabetes. Pro Jahr kommen etwa 600.000 Neuerkrankungen hinzu. Zusätzlich zu den 8 Millionen Menschen mit Diabetes wissen weitere 2 Millionen noch nichts von ihrer Erkrankung. Bei 95 % liegt ein Typ-2-Diabetes vor. Bis zur ersten Diagnose leben Betroffene etwa 8 Jahre lang mit einem unentdecktem Diabetes (Quelle: diabetesDE – Deutsche Diabetes Hilfe).

Es gibt auch Selbsttests zur Ermittlung des persönlichen Risikos, an einem Ty-2-Diabetes zu erkranken, auf die Sie Ihre Patienten aufmerksam machen können.

FINDRISK - Finde Dein Risiko

Der Fragebogen FINDRISC (FINnish Diabetes RIsk Score) evaluiert mit nur 8 Fragen das individuelle Risiko, in den nächsten 10 Jahren an Typ-2-Diabetes zu erkranken. Der FINDRISK wird von der Deutschen Diabetes Stiftung zur Verfügung gestellt.

Deutscher Diabetes Risiko-Test

Mithilfe des vom Deutschen Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke (DIfE) entwickelten Risiko-Tests können Patienten*innen Ihr persönliches Risiko ermitteln, innerhalb der nächsten 5 Jahre an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken.

Behandlungs­bedürftigkeit und Antrag

Was sagt die neue PAR-Richtlinie

Behandlungsbedürftigkeit

Die systematische Behandlung einer Parodontitis ist angezeigt, wenn eine der folgenden Diagnosen gestellt wird und dabei eine Sondierungstiefe von ≥ 4 mm vorliegt:

  • Parodontitis
  • Parodontitis als Manifestation von Systemerkrankungen
  • Andere das Parodont betreffende Zustände: Generalisierte gingivale Vergrößerungen

Der Antrag

Entsprechend der Behandlungsrichtlinie sind die Diagnose gemäß der jeweils gültigen Klassifikation der Parodontalerkrankungen anzugeben und im PA-Antrag zu vermerken. Aus dem Grad der Parodontitis ergibt sich ein leistungsrechtlicher Anspruch auf die unterschiedliche Häufigkeit der Termine in der UPT.

Die Durchführung der systematischen Parodontitistherapie bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse. Die Krankenkasse kann vor der Kostenübernahmeentscheidung die diagnostischen Unterlagen und die Versicherten begutachten lassen.

Das PDF-Formulare unterliegt dem Urheberrecht. Ausführbare Versionen der neuen Vordrucke für die PAR-Richtlinie werden von den PVS-Herstellern oder den KZVen (Vorduck 5 a (Blatt 1) und Vorduck 5 b (Blatt 2) des Parodontalstatus) zur Verfügung gestellt. Bitte informieren Sie sich bei Ihrer KZV und/oder Ihrem PVS-Anbieter.

Unsere Antworten auf Ihre Fragen: Diagnose und Antrag

Der PA-Antrag kann unmittelbar nach der Feststellung einer parodontalen Behandlungsbedürftigkeit nach Aufnahme eines Parodontalstatus unter Zuhilfenahme aktueller, aussagekräftiger Röntgenbilder (in der Regel nicht älter als 12 Monate). Im Gegensatz zu der vorherigen Richtlinie müssen im Vorfeld keine Vorleistungen wie Zahnsteinentfernen, Beseitigung von Reizfaktoren und eine Anleitung zur Mundhygiene erbracht worden sein.

Nein, die PAR-RL und der BEMA machen keine Vorgabe für eine Mindestanzahl von Zähnen, die notwendig ist, um eine systematische PAR-Behandlung zu erbringen

Die Anbieter der Praxissoftwares befinden sich aktuell in der Programmierung. Solange die neuen Formulare nicht in die Praxissoftware eingepflegt sind, sind die Anträge per Papierform bei der jeweilig zuständigen KZV zu erhalten und bei den Krankenkassen einzureichen. Viele PVS-Hersteller bieten ausführbare PDF-Formulare an.

Bei weit fortgeschrittenem Knochenabbau von über 75 % oder einem Furkationsbefall von Grad 3 ist bei gleichzeitigem Vorliegen eines Lockerungsgrades III in der Regel die Entfernung des Zahnes angezeigt.

Auf Blatt 2 des Parodontalantrags gibt es die Zeile “Bemerkungen”. Hier kann angezeigt werden, dass Zähne, die den Kriterien einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung nicht mehr entsprechen, außervertraglich behandelt werden sollen.

Die auf dem Parodontalstatus beantragten Leistungen können nach der AIT inkl. der hierfür erforderlichen Nachbehandlungen im Sinne der BEMA-Nr. 111 abgerechnet werden. 

Danach können alle anderen Leistungen der PAR-Behandlungsstrecke, wie die BEV, die CPT oder Leistungen aus der UPT, jeweils gesondert über die Monatsabrechnung abgerechnet werden. 

Diese Positionen müssen nicht mehr auf Blatt 2 im Voraus beantragt werden, können aber weiterhin erbracht und abrechnen werden (nach der Anzahl der tatsächlich erbrachten Leistungen).

Bei einem Behandlungsabbruch können die Leistungen abgerechnet werden, die bis zum Zeitpunkt des Behandlungsabbruchs vollständig erbracht wurden. Das gilt in jedem Behandlungsstadium. 

Es wird in Hinblick auf mögliche Nachfragen empfohlen, die Gründe bzw. Umstände für den Abbruch zu dokumentieren und der KZV im Zusammenhang mit der Monatsabrechnung einen entsprechenden Hinweis zu geben. 

Das Begleitblatt für die Begutachtung einer PAR-Behandlung nach der neuen Behandlungsstrecke wird den neuen Gegebenheiten angepasst werden. Es wird zeitnah zum Inkrafttreten der neuen Regelungen auf der Internetseite der KZBV zum Download bereitstehen. 

In der Richtlinie wird ein besonderer Schwerpunkt in der Anamnese auf die Erkrankung mit Diabetes mellitus und den Tabakkonsum gelegt. 

Ein erhöhter HbA1c-Wert und/oder Tabakkonsum führen zu einer Einstufung in Grad B oder C und haben insofern Auswirkungen auf die Frequenz der UPT. Sie führen jedoch zu keiner Einschränkung des Anspruchs auf die Behandlung. Im Rahmen des parodontologischen Aufklärungs- und Therapiegesprächs muss über die Bedeutung von gesundheitsbewusstem Verhalten zur Reduktion exogener und endogener Risikofaktoren (zum Beispiel Verweis auf ärztliche Behandlung bei Versicherten, bei denen die allgemeine Anamnese Hinweise auf nicht adäquat behandelte Allgemeinerkrankungen gibt, Rat zur Einstellung oder Einschränkung von Tabakkonsum) und die Wechselwirkungen mit anderen Erkrankungen informiert werden. 

In Bezug auf die Diabetes-mellitus-Erkrankung und den Tabakkonsum sind auf den PAR-Status Angaben zu machen. Diese werden im Rahmen der Begutachtung überprüft, da sie Auswirkungen auf die Frequenz der UPT haben. 

Ja. Da die Gradeinstufung auf die Progredienz der Erkrankung hinweist und ausschlaggebend für die Frequenz der UPT ist, ist diese von dem/der Gutachter*in zu überprüfen. 

In den Richtlinien und im BMV-Z ist im Rahmen des vertragszahnärztlichen Gutachterverfahrens keine nachgelagerte Begutachtung vorgesehen. 

Nein, nur die bereits durch Parodontitis bereits verloren gegangenen Zähne werden berücksichtigt.

Nein, das Vorliegen von Risikofaktoren führt nur zu einem Upgrade. Das Feheln von Risikofaktoren fürht nicht zu eiem Downgrade.

Nur, wenn ein Tabakkonsum von ≥ 10 Zigaretten oder äquivalent vorliegt.

Tipps zur neuen Klassifikation

Staging & Grading

Die DG PARO hat eine Tabelle zum Staging & Grading von Parodontitis erstellt, die sie für die Praxen frei zur Verfügung stellt. Mitglieder erhalten die Tabelle regelmäßig in laminierter Form. 

Das Stadium richtet sich nach dem Schweregrad (anhand des prozentualen Knochenabbaus oder alternativ des klinischen Attachmentverlustes und der Zahl von Zähnen, die aufgrund von Parodontitis verloren gegangen sind).

Das Ausmaß (lokalisiert [< 30 % der vorhandenen Zähne sind betroffen], generalisiert oder Molaren-Inzisivi-Muster) der Erkrankung wird nur für das schwerste Stadium angegeben. Das Stadium wird auch durch das Vorliegen von sogenannten Komplexitätsfaktoren beeinflusst.

Der Grad enthält Informationen zur Progressionsrate der Erkrankung und dem Vorliegen von patientenspezifischen Risikofaktoren (Nikotinkonsum und Diabetes/HbA1c). Die Progressionsrate kann direkt anhand von Vorbefunden abgeschätzt werden oder indirekt durch den sogenannten Knochenabbauindex (KA %/Alter). Dabei wird der Zahn auf dem Röntgenbild berücksichtigt, der den stärksten marginalen Knochenabbau hat. Das Vorliegen von Risikofaktoren kann zu einem Upgrade führen. Fehlen diese Risikofaktoren, führt das aber nicht zu einem Downgrade.

Prof. Dr. Henrik Dommisch (Berlin) hat ein Webinar im Rahmen unserer monatlichen Reihe “DG PARO kommt nach Hause” zur aktuellen Klassifikation gegeben. Mitglieder können auf das Webinar on demand im Videobereich der DG PARO-Webseite zugreifen.

Therapiegespräch und Mundhygiene­instruktionen

Das Therapiegespräch und die Mundhygieneinstruktionen sind neue Leistungen in der PAR-Richtlinie. Sie geben der “sprechenden Zahnmedizin” Raum in der Betreuung unserer Patienten. Essenzielle Voraussetzung vor Beginn der Therapie ist die Aufklärung des Patienten über seine Diagnose, die Gründe der Erkrankung, Risikofaktoren, Therapiealternativen, zu erwartende Vor- und Nachteile der Behandlung und auch über die Option, die Behandlung nicht durchzuführen. Nach der Aufklärung sollte die Zustimmung zu dem personalisierten Behandlungsplan eingeholt werden.

Was sagt die neue PAR-Richtlinie

Parodontologisches Aufklärungs- und Therapiegespräch (ATG)

Das ATG (Bema-Position ATG, 28 Punkte) umfasst die Information des Patienten über die folgenden Aspekte:

  • Befund und Diagnose
  • Erörterung der Therapie und ggf. von Therapiealternativen und deren Bedeutung zur Ermöglichung einer gemeinsamen Entscheidungsfindung über die nachfolgende Behandlung einschließlich der UPT
  • Gesundheitsbewusstes Verhalten zur Reduktion exogener und endogener Risikofaktoren 
  • Wechselwirkung von Parodontitis mit anderen Erkrankungen

Neben der Leistung nach Nr. ATG kann eine Leistung nach Nr. Ä1 in derselben Sitzung nicht abgerechnet werden.

Patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung (MHU)

Im zeitlichen Zusammenhang mit der antiinfektiösen Therapie erfolgt zur Sicherung eines langfristigen Behandlungserfolgs eine patientenindividuelle Mundhygieneunterweisung (BEMA-Position MHU, 45 Punkte) des oder der Versicherten. Die MHU umfasst:

  • Mundhygieneaufklärung: Es soll in Erfahrung gebracht werden, wie das Wissen des Patienten über parodontale Erkrankungen ist, wie seine Zahnpflegegewohnheiten aussehen und welche langfristigen Ziele bezogen auf seine Mundgesundheit verfolgt werden.
  • Bestimmung des Entzündungszustandes der Gingiva
  • Anfärben von Plaque
  • Individuelle Mundhygieneinstruktion
  • Praktische Anleitung zur risikospezifischen Mundhygiene: Hierbei sollen die individuell geeigneten Mundhygienehilfsmittel bestimmt und deren Anwendung praktisch geübt werden.

Die Mundhygieneunterweisung soll in einer die jeweilige individuelle Versichertensituation berücksichtigenden Weise erfolgen.

Neben der Leistung nach Nr. MHU kann eine Leistung nach Nr. Ä1 in derselben Sitzung nicht abgerechnet werden.

Unsere Antworten auf Ihre Fragen: ATG und MHU

Die Durchführung des ATGs kann erst nach der Genehmigung, die Abrechnung erst nach Durchführung der AIT erfolgen.

Die Inhalte des parodontologischen Aufklärungs- und Therapiegesprächs umfassen Kernbereiche der zahnärztlichen Tätigkeit (Aufklärung über die Diagnose, Erörterung der Therapie und möglicher -alternativen) und können nicht delegiert werden.

Nach den Vorgaben des Patientenrechtegesetzes sind GKV-Patient*innen über alle zahnmedizinisch sinnvollen Therapiealternativen aufzuklären. Dies beinhaltet je nach Indikation die Aufklärung über die unterschiedlichen GKV-Leistungen inkl. ggf. notwendiger Extraktionen bis hin zu außervertraglichen Maßnahmen wie Knochenaufbau mit Membrantechnik usw. 

Eine nicht vollständige Aufklärung kann dazu führen, dass die Einwilligung des/der Patienten*in in die Behandlung unwirksam ist. 

Nein, ATG und MHU können erst nach der Genehmigung des Antrages erbracht werden.

Ja, die PAR-RL und der BEMA machen hierzu keine einschränkenden Vorgaben

Die PAR-RL und der BEMA machen hierzu keine einschränkenden Vorgaben

Die Abrechnungsbestimmung zum ATG ist abschließend und sieht eine gemeinsame Abrechnung von ATG und Ä1 nicht vor.

Die Adhärenz der Patient*innen ist nicht mehr wie bisher in den Richtlinien verankert. Die MHU kann vor, parallel mit oder nach der AIT durchgeführt werden. Eine Verknüpfung des Leistungsanspruchs mit der (mangelnden oder fehlenden) Motivation der Patient*innen besteht insofern nicht mehr. 

Unabhängig davon kann jede Praxis im Rahmen ihres Prophylaxekonzepts weiterhin prophylaktische Leistungen wie eine professionelle Zahnreinigung anbieten. Die Erbringung einer PZR kann jedoch nicht Voraussetzung für die Beantragung einer PAR-Behandlung zulasten der GKV sein. 

Ja, privatzahnärztliche Leistungen dürfen jedoch nicht zur Voraussetzung einer vertragszahnärztlichen Leistungen gemacht werden.

Die Mitarbeit (Adhärenz) des Patienten ist nach wie vor ein wichtiger Faktor für den Erfolgt der PAR-Therapie. Die Mitarbeit der Versicherten ist in die Behandlung im Sinne der Adhärenzsteigerung integriert worden. Die bisherigen Regelungen, dass vertragszahnärztliche Leistungen zwingend von Vorbehandlung und Mitarbeit der Versicherten abhängig gemacht wurden, lassen sich nicht mit dem Anspruch der Versicherten auf Leistung vereinbaren.

Tipps zur MHU und dem ATG

Wissen über parodontale Erkrankungen

In der deutschen Bevölkerung besteht ein erhebliches Defizit beim Wissen darüber, was Parodontitis ist und welche Konsequenzen die Erkrankung haben kann, aber auch zur Selbsterkennung, welche Risikofaktoren mit der Erkrankung assoziiert sind und welche präventiven Maßnahmen effektiv sein können.

Wir haben Ihnen auf Basis von wissenschaftlichen Publikationen zur Erhebung von parodontitsrelvantem Wissen einige Fragen zusammengestellt, die Sie in der Praxis nutzen können, um das Wissen Ihres/Ihrer Patienten*in über Parodontitis einschätzen zu können:

Parodontalerkrankungen zählen zu den häufigsten Erkrankungen weltweit. Die Prävalenz der Erkrankung nimmt mit steigendem Alter allmählich zu. Dabei haben die meisten Betroffenen einen leichten bis moderaten Krankheitsverlauf.

Der Verlauf von Parodontitis ist zumeist langsam und schmerzlos, leichte und moderate Formen von Parodontitis zeigen daher über viele Jahre oft wenige oder nur milde Symptome. Veränderungen der Gingiva (Zahnfleischbluten, Rötung und Schwellung) sind oft die ersten und einzigen Anzeichen, die von den Patienten oft nicht wahrgenommen oder richtig eingeordnet werden, bis es dann zu einer Lockerung der Zähne kommt. Gingivitis und frühe Stadien der Parodontitis sind für Betroffene nicht zu unterscheiden.

Parodontitis gehört zu den häufigsten chronischen Krankheiten des Menschen. Es ist eine entzündliche Erkrankung, die alle Teile des Zahnhalteapparates betrifft.

Parodontitis wird durch Bakterien im Zahnbelag (Plaque/ Biofilm) ausgelöst. Über 700 verschiedene Bakterienarten können die Mundhöhle besiedeln. Die meisten davon sind harmlos und aktiver Teil der gesunden Bakterienflora im Mund. Durch eine unzureichende Mundhygiene nimmt die Menge der Bakterien auf den Zähnen zu und die empfindliche Zusammensetzung der oralen Bakterienflora verschiebt sich zum Krankhaften (Dysbiose). Wird der zunächst weiche Zahnbelag nicht gründlich entfernt, verfestigt er sich durch Einlagerung von Mineralien: Es entsteht Zahnstein. Zahnstein wiederum fördert das Wachstum der Plaque. Auf diese vermehrte und veränderte bakterielle Plaque reagiert der Körper mit einer Entzündung. Zunächst ist von diesem Prozess nur das Zahnfleisch, die Gingiva, betroffen.

Bei der Parodontitis greift die körpereigene Abwehrreaktion auf alle Anteile des Zahnhalteapparates über und zerstört den Kieferknochen und die Haltefasern des Zahnes, der Zahn wird locker. Bei fortgeschrittener Erkrankung ist Zahnverlust die Folge. Parodontitis ist die Hauptursache für Zahnverlust bei Erwachsenen und Senioren.

Der Schweregrad und Verlauf der Parodontitis werden von mehreren Faktoren bestimmt: die Menge und Art der auslösenden Bakterien und die Stärke der körpereigenen Abwehr. Je aggressiver die Bakterien und je schwächer die Abwehrlage des Körpers, desto früher und stärker tritt die Krankheit auf. Die Infektionsabwehr kann durch äußere Risikofaktoren wie Rauchen oder Stress nachhaltig geschwächt werden.

Raucher erkranken deutlich häufiger an Parodontitis als Nichtraucher. Der Verlauf der Parodontitis ist schwerer und Raucher sprechen schlechter auf die Behandlung an als Nichtraucher. Rauchen ist eine der am stärksten beeinflussbaren Risikofaktoren für Parodontitis. Einige Allgemeinerkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), können erhebliche Auswirkungen auf die Mundhöhle haben und das Risiko für die Entstehung von Parodontitis verstärken. Auch unausgewogene Ernährung und Bewegungsmangel gelten als Risikofaktoren.

Außer den lokalen Schäden am Parodont kann Parodontitis auch Auswirkungen auf den gesamten Körper haben und steht in Zusammenhang mit einer Vielzahl von systemischen Erkrankungen, u.a. Diabetes mellitus, kardiovaskuläre Erkrankungen, Schwangerschaftskomplikationen und Demenz. Ergebnisse einer aktuellen Studie zeigen zudem, dass Menschen mit Parodontitis, die an Covid-19 erkranken, ein signifikant höheres Risiko für schwere Komplikationen (Einweisung auf Intensivstationen, Beatmung und Tod) im Verlauf der Infektion haben. Dabei teilen viele dieser Erkrankungen gemeinsame Risikofaktoren, die auch für die Ätiologie von Parodontitis relevant sind. Schwere Parodontitis verursacht selbst und insbesondere durch die unterschiedlichen Assoziationen zu systemischen Erkrankungen mehr Jahre an Arbeitsunfähigkeit als jede andere Erkrankung des Menschen.

Auch wenn zahlreiche Wechselwirkungen mit systemischen Erkrankungen in der Literatur beschrieben werden, ist der bidirektionale Zusammenhang zwischen Diabetes und Parodontitis am besten belegt. Eine nachhaltige und systematische Therapie von Parodontitis könnte insbesondere bei Diabetes-Patienten einen positiven Beitrag zum Management ihrer Erkrankung leisten und damit Gesundheitskosten reduzieren. Dafür ist aber auch die stärkere Interaktion zwischen Zahn- und Humanmedizinern bei der Versorgung gemeinsamer Patienten notwendig.

Zahnfleischbluten ist nicht normal. Natürlich kann man das Zahnfleisch durch zu harte Nahrung oder zu heftiges Säubern der Zähne verletzen, doch im Normalfall blutet gesundes Zahnfleisch nicht. Zahnfleischbluten ist zumeist ein sicheres Zeichen dafür, dass die Gingiva entzündlich verändert ist.

Erste Anzeichen einer Zahnfleischentzündung (Gingivitis) sind eine Schwellung und/oder Rötung des Gewebes und Zahnfleischbluten beim Essen oder Zähneputzen. Am Anfang einer Parodontitis steht immer eine Gingivitis. Daher sollte Zahnfleischbluten immer ernst genommen werden.

Jetzt sollte man auf keinen Fall weniger oder gar nicht putzen. Die Bereiche müssen von den bakteriellen Auflagerungen effektiv gereinigt werden, damit das Gewebe ausheilen kann. Natürlich muss darauf geachtet werden, dass die richtigen Hilfsmittel zur Reinigung der Zähne benutzt und traumatisch angewendet werden. Dafür ist eine individuelle Mundhygieneunterweisung notwendig. Die entzündlichen Veränderungen der Gingiva bilden sich zumeist innerhalb von wenigen Tagen bis zu einer Woche zurück.

Die Abfrage kann mithilfe von offenen oder geschlossenen Fragen und im Gespräch oder unterstützt durch einen Fragebogen erfolgen. Bei geschlossenen Fragen wählen die Befragten aus vorformulierten Antwortoptionen die jeweils zutreffende(n) aus. Bei offenen Fragen hingegen sollen die Befragten ihre Antwort selbst formulieren. Geschlossene Fragen lassen sich leichter beantworten als offene Fragen, weil die Antwortmöglichkeiten bereits vorgegeben sind, sodass die Befragten sich keine eigene Antwort mehr überlegen müssen und auch der Wiedererkennungswert bei der Beantwortung der Frage hilft. Offene Fragen bringen Ihre Patienten zum Reden und Sie können besser einschätzen, welches Wissen wirklich vorhanden ist.

Zahnpflegegewohnheiten abfragen

Die Zahn- und Mundgesundheit ist den Deutschen sehr wichtig und unseren Patienten*innen ist in der Regel bewusst, dass gesunde Zähne auch das Ergebnis von eigenverantwortlichem Handeln sind. 70 bis 85 % der Deutschen sind davon überzeugt, dass sie durch das eigene Verhalten viel oder sehr viel zum Erhalt der oralen Gesundheit beitragen können. In der Selbstwahrnehmung haben unsere Patienten*innen oft ein gutes Zahnputzverhalten und geben an, die Empfehlungen zur Mundpflege zu kennen (Quelle: 5. Deutsche Mundgesunheitsstudie [DMS V]). Zahn- und Mundpflegeartikel gehören heute zu den fünf wichtigsten Warengruppen im Konsumgütersegment der Körperpflegeartikel in Deutschland und der Umsatz steigt kontinuierlich an (Quelle: statista). Trotzdem haben viele Deutsche eine Gingivitis oder sogar Parodontitis. Für die Entstehung von Parodontalerkrankungen ist der bakterielle Biofilm Grenzbereich von Zahn und Gingiva verantwortlich. Den meisten Menschen ist aber nicht bewusst, wie wichtig es ist, auch den Zahnansatz zu putzen und durchschnittlich bleiben 70 % dieses Bereiches ungeputzt (Petker et al. 2019). Auch elektrische Zahnbürsten bieten hier kaum Abhilfe. Dabei gibt es keine wissenschaftlichen Beweise für die Überlegenheit spezifischer Zahnputztechniken. Statt auf bestimmte Putztechniken zu setzen, zum Beispiel die Bass-Technik oder die Stillman-Technik, sollte man für jeden Patienten die Systematik finden, mit der alle Zähne von allen Seiten gereinigt werden. Das kann individuell sehr unterschiedlich sein.

Mit den folgenden Fragen können Sie sich einen Überblick über die Mundhygienegewohnheiten ihres/ihrer Patienten*in machen:

Viele Patienten haben den Fokus bei der Reinigung ihrer Zähne weder auf den Zahnfleischrand noch auf die Interdentalbereiche der Zähne. Das sind aber die Stellen, an denen eine effektive Biofilmkontrolle erfolgen muss, um Gingivitis und Parodontitis zu vermeiden.

Bitten Sie Ihren/Ihre Patienten*in, die bisher verwendeten Hilfsmittel zur Reinigung der Zähne mitzubringen, damit Sie einen besseren Überblick bekommen. Fragen Sie nicht nur nach den bisher verwendeten Hilfsmitteln, sondern auch nach der Häufigkeit der Anwendung.

Es existiert eine Vielzahl von antimikrobiellen und plaquehemmenden Substanzen, die zum Biofilmmanagement in Zahnpasten oder Mundspüllösungen inkorporiert werden können. Achten Sie bitte auf die aktiven Wirkstoffe in den genutzten Produkten.

Das häusliche mechanische Biofilmmanagement (Zähneputzen und Interdentalraumreinigung) ist die Basis zur Prophylaxe von Karies sowie zur Prophylaxe und Therapie parodontaler Erkrankungen. Es gibt aber Situationen und verschiedene Personengruppen, bei denen eine zusätzliche Anwendung einer Mundspüllösung sinnvoll sein kann. Allerdings sollte es nur dann als alleinige Maßnahme Anwendung finden, wenn die mechanische Reinigung kontraindiziert ist (z. B. nach operativen Eingriffen).

Zunehmend mehr Menschen in Deutschland lassen professionelle Zahnreinigungen in ihrer Zahnarztpraxis durchführen. Die Reinigung ist keine Kassenleistung, allerdings übernehmen einige Kassen die Kosten oder beteiligen sich daran. Der Effekt der alleinigen professionellen Zahnreinigung ist zumindest bei parodontal Gesunden nicht unumstritten und wird immer wieder kritisch diskutiert.

Die Begriffe MHI/MHU, PZR und UPT werden häufig durcheinandergeworfen und PZR wie ein Überbegriff verwendet. Das führt zu Missverständnissen. 

Die UPT für parodontal erkrankte Patienten geht weit über die alleinige PZR hinaus.

Wie kann man Plaque- und Blutungsindizes bestimmen?

Die Behandlungsrichtlinie sieht das Anfärben von Plaque vor. Bakterielle Zahnbeläge sind zumeist zahnfarben und damit schwer zu erkennen bzw. schlecht unter Sichtkontrolle zu entfernen. Zur Objektivierung der Effektivität der Mundhygiene (MH) ist daher sehr sinnvoll, den oralen Biofilm anzufärben. Dadurch kann man Beläge effizienter beseitigen, Patienten die supragingivalen Beläge visualisieren und auch die Effektivität der unterschiedlichen Hilfsmittel zur Reinigung der Zähne und Zahnzwischenräume demonstrieren bzw. kontrollieren.

Plaquerelevatoren stehen in Form von Kautabletten, Pellets, fertigen Wattestäbchen oder als Lösung zur Verfügung. Als Kautabletten ermöglichen sie dem Patienten im häuslichen Gebrauch eine Überprüfung des Putztrainings, wohingegen flüssige Plaquerelevatoren für eine gezieltere Applikation im professionellen Einsatz geeignet sind.

Die Darstellung kann einphasig (einfarbig) für Plaque allgemein oder mehrphasig für die Unterscheidung von junger und alter Plaque (zweifarbig) und zusätzlich von reifer und stark säureproduzierender Plaque (dreifarbig) erfolgen. Allerdings sind mehrphasige Farbstoffe im klinischen Alltag oft nicht verlässlich differenzierbar.  Es werden Xanthenfarbstoffe (z. B. Erythrosin), die zu den Lebensmittelfarbstoffen zählen und dentale Plaque in Rosa- bis Blautönen anfärben, von fluoreszierenden Plaquerelevatoren (0,75 % Natrium-Fluoreszin) unterschieden.

Da auch der Entzündungszustand der Gingiva bestimmt werden soll, bietet es sich an, aufeinander abgestimmte Plaque- und Blutungsindizes zu verwenden. Es werden in der PAR-Richtlinie keine bestimmten Indizes vorgegeben, häufig werden die folgenden zusammen verwendet:

Approximal-Plaqueindex (API) nach Lange

Der API ist ein einfacher Index zur raschen klinischen Bewertung der Mundhygiene. Nach Anfärben wird mit einer einfachen Ja-/Nein-Entscheidung beurteilt, ob an den untersuchten Approximalflächen Plaque vorhanden ist oder nicht. Dabei beurteilt man alternierend die Flächen im 1. und 3. Quadranten von oral und im 1. und 4. Quadranten von vestibulär. Das Ergebnis wird als Prozentsatz der positiven Stellen angegeben.

Nach Lange lassen sich vier verschiedene Wertebereich differenzieren:

  • API 100-70% = unzureichende Mundhygiene (MHI)
  • API 70-40% = mäßige MHI, verbesserungsbedürftig
  • API 39-25% = mäßig bis gute MHI
  • API < 25% = optimale MHI

 

Sulkusblutungsindex (SBI) nach Mühlemann und Son

Beim SBI wird das Auftreten einer Blutung 10-30 Sekunden nach schonender Sondierung des Gingivarandes im Eingangsbereich des Sulkus als Kriterium für eine Entzündung der Gingiva herangezogen. Der ursprüngliche SBI sieht eine Beurteilung der Blutung nach 5 Graden vor. Beim modifizierten SBI wird die Gradeinteilung durch eine einfache Ja-Nein-Entscheidung ersetzt. Damit kann der SBI als Prozentwert der positiven Flächen angegeben werden. Abgelesen wird im 1. und 3. Quadranten von oral, im 2. und 4. Quadranten von vestibulär.

Er kann folgendermaßen bewertet werden:

SBI 50-100 % = starke und generalisierte Entzündung der Gingiva

  • SBI 20-50 % = mittelschwere Entzündung der Gingiva
  • SBI 10-20% = schwache Entzündung der Gingiva
  • SBI < 10 % = klinisch normal

Plaque Control Record (PCR) nach O’Leary

Am genausten ist die Erfassung des supragingivalen Plaquebefalls an allen Zahnflächen. Die Plaque wird angefärbt und Beurteilung erfolgt im dentogingivalen Bereich (Zahnfleischrand) an vier bis sechs Stellen je Zahn. Als Ja-/Nein-Entscheidung wird das Vorhandensein oder das Fehlen von Plaque festgehalten. Das Ergebnis wird als Prozentwert der positiven Stellen angegeben.

Gingival Bleeding Index (GBI) nach Ainamo und Bay

Passend zum PCR wird der GBI an 4 bis 6 Stellen (Full-Mouth Bleeding Score = FMBS) pro Zahn erhoben. Dazu wird der Sulkuseingang mit der Parodontalsonde ausgestrichen und ca. 10 Sekunden später beurteilt, ob es blutet oder nicht. Das Vorhandensein einer Blutung wird als Ja-/Nein-Entscheidung festgehalten. Das Ergebnis wird als Prozentwert der positiven Stellen angegeben.

Was gehört zu einer Mundhygieneinstruktion?

Bei der Mundhygieneunterweisung kommt es auf das Ergebnis und nicht auf die Durchführung einer bestimmten Technik an. Ziel ist es, individuell für den Patienten die Hilfsmittel auszuwählen und die Methode zu finden, mit der er die Zähne, und vor allem den Zahnfleischrandbereich sowie die Zahnzwischenräume, effektiv reinigen kann, ohne dabei Zahnfleisch und Zahnhartsubstanzen zu schädigen. Dabei gilt in der Praxis immer noch, was Hans-Christian Plagmann 1998 in seinem Lehrbuch der Parodontologie beschrieben hat: „Es hat wenig Sinn, jedem Patienten das eigene Praxiskonzept, so bewährt es auch sein mag, allzu massiv und unflexibel aufzuzwingen, wenn er andere Hilfsmittel bevorzugt und seit längerer Zeit auch einigermaßen erfolgreich anwendet. In einem solchen Fall baut man besser auf diesen Gegebenheiten auf, systematisiert sie und entwickelt sie zusammen mit dem Patienten fort zu noch größerer Effektivität.“

Zusammen mit dem BDDH, der DGDH und dem VDDH haben wir auf Basis der Leitlinien zur Behandlung von Parodontitis der Stadien I-III und der Leitlinien zum mechanischen und chemischen Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis einige Empfehlungen für Sie erarbeitet, wie Sie die Mundhygieneinstruktion in der Praxis umsetzten können:

Beim Erlernen und Einüben neuer Fertig- und Fähigkeiten ist die persönliche mündliche Erläuterung durch eine qualifizierte und erfahrene Prophylaxefachkraft mit praktischem Einüben am Modell und der überwachten Umsetzung in der eigenen Mundhöhle durch den Patienten eine sehr effektive Methode.

  1. Demonstration der Anwendung von Hilfsmitteln (am besten an einem Modell)
  2. Der Patient kann am Modell zeigen, ob er das Prinzip der Technik verstanden hat.
  3. Anschließend erfolgt die Demonstration im Mund, wobei der Patient im Spiegel zuschaut.
  4. Schließlich putzt der Patient selbst in seinem Mund unter Aufsicht und ggf. Korrektur.

Bitten Sie Ihren Patienten, seine Hilfsmittel zur mechanischen Reinigung der Zähne zu der Sitzung mitzubringen, damit Sie einen besseren Eindruck davon bekommen, was bereits verwendet wird. Dann können Sie auch mit den eigenen Hilfsmitteln putzen lassen. Für elektrische Zahnbürsten gibt es spezielle Testputz-Pakete, mit denen das Probeputzen unter Einhaltung der Hygienevorschriften umgesetzt werden kann (z. B. die “Test-Drive” von Oral B oder das Philips Sonicare Patienten-Testprogramm).

Um zu sehen, ob die eigenen Hilfsmittel effektiv benutzt werden, ist es sehr hilfreich, die Patienten zunächst in der Praxis selbst Zähne putzen zu lassen und dann die Zähne anzufärben.

Sowohl Hand- als auch elektrische Zahnbürsten zeigen sich effektiv in der Reduzierung oraler Biofilme und in der Reduzierung von Gingivitis- und Blutungszeichen.

Bei der Wahl des optimalen Designs von Handzahnbürsten, elektrischen Zahnbürsten und Hilfsmitteln zur Interdentalraumreinigung sollen die Bedürfnisse und Präferenzen des Patienten berücksichtigt werden.

Auch bei Verwendung der elektrischen Zahnbürste darf nicht auf eine Demonstration am Patienten selbst und entsprechende Kontrolle seiner Fähigkeiten, mit dieser die Plaque zu entfernen, verzichtet werden. 

In der Primärprävention kann bei Patienten mit niedrigem Risiko zweimal tägliches Zähneputzen für jeweils 2 Minuten wirksam sein. Allerdings benötigen Patienten mit einem hohen Risiko für Parodontalerkrankungen oder in der Sekundärprävention wesentlich mehr Zeit und die “2-Minuten”-Regel muss für diese Patientengruppe revidiert werden. Bei Patienten mit vielen freiliegenden Wurzeloberflächen ist der Zeitaufwand deutlich größer und abhängig von der individuellen Situation. Im Vordergrund sollte daher nicht die Zeit stehen, sondern dass die Zähne systematisch und effektiv gereinigt werden.

Mindestens einmal täglich sollte eine sehr gründliche Reinigung der Zähne erfolgen. Da das zeitintesiv sein kann und Aufmerksamkeit seitens des/der Patienten*in erfordert, sollten Sie gemeinsam das Zeitfenster im Tagesablauf finden, das am besten für geeignet ist.

Zahnpasten haben keinen zusätzlichen Effekt bei der mechanischen Reduktion von Plaque gegenüber dem Zähneputzen mit der Bürste allein. Aus Gründen der Akzeptanz und vor allem aus kariologischer Sicht soll dennoch die Verwendung einer fluoridhaltigen Zahnpaste beim Zähnebürsten empfohlen werden.

Die tägliche Reinigung der Zahnzwischenräume ist unerlässlich für die Gesunderhaltung der interdentalen Gingiva. Es gibt nur wenig Evidenz, um die Anwendung von Zahnseide zur Reinigung der Interdentalräume zu empfehlen. Für die Plaqueentfernung sind Interdentalraumbürsten effektiver und an Stellen, die eine atraumatische Verwendung zulassen, zurzeit das Mittel der Wahl.

Es besteht ein gewisses Risiko traumatischer Verletzung bei unsachgemäßem Gebrauch von Interdentalraumbürsten. Deshalb sind die Anleitung und Anpassung an die individuelle Situation durch das Praxisteam wichtig. In allen Fällen überwiegt der Nutzen deutlich die Risiken. Soweit aufgrund der morphologischen Gegebenheiten ihre Anwendung nicht möglich ist, soll auf andere Hilfsmittel ausgewichen werden, wie z. B. Zahnseide, Gummi-/Elastomer-Sticks oder Zahnhölzer.

Die häusliche mechanische Entfernung des Biofilms bildet die Grundlage der Behandlung. Die Verwendung von adjuvanten antimikrobiellen Wirkstoffen kann in bestimmten Fällen erwogen werden, um gingivale Entzündungen unter Kontrolle zu bringen.

Hinsichtlich der Biofilmentfernung spielen Zahnpasten lediglich eine untergeordnete Rolle. Durch den Zusatz antimikrobiell wirksamer Substanzen kann jedoch eine Reduktion der gingivalen Entzündung zusätzlich zur mechanischen Reinigung erzielt werden. Wenn antimikrobielle Wirkstoffe in Zahnpasten als Adjuvans eingesetzt werden, sollten Produkte gewählt werden, die Zinnfluorid-Natriumhexametaphosphat für die Kontrolle gingivaler Entzündung beinhalten. 

Wenn eine Mundspüllösung mit antimikrobiellem Wirkstoff eingesetzt wird, sollten Produkte gewählt werden, die Chlorhexidin, ätherische Öle oder Cetylpyridiniumchlorid für die Kontrolle gingivaler Entzündung beinhalten.

Es ist nicht einfach, bestehendes Verhalten zu verändern und diese Verhaltensänderungen langfristig zu festigen. Es wurden verschiedene Verhaltensinterventionen, Kommunikations- und Aufklärungsansätze vorgestellt, die die Verbesserung des Biofilmmanagements und dessen Aufrechterhaltung über die Zeit nach sich ziehen sollen. Allerdings kommt die EFP-Behandlungsleitlinie auf Basis der verfügbaren Evidenz zu dem Schluss, dass auf Basis der bisher verfügbaren Evidenz psychologische Methoden wie die motivierende Gesprächsführung oder kognitive Verhaltenstherapie keinen signifikanten Einfluss zeigen. Es braucht zusätzliche Evidenz, um auch den Nutzen der mehrmaligen Anwendung dieser Technik bewerten zu können.

Auch die Motivation Ihres/Ihrer Patienten*in muss individuell angepasst werden. Es gibt aber einige Dinge, die Sie berücksichtigen können:

  • Zwingen Sie nicht Ihre eigene Meinung auf und gewinnen Sie das Vertrauen und den Respekt Ihres/Ihrer Patient*in.
  • Holen Sie den Patienten dort ab, wo er ist: Lassen Sie sich zeigen, was er kann, wenn er bestmöglich putzt und nehmen Sie ihm Schuld- und Schamgefühle, wenn er es nicht gut kann. In der Regel hat man es ihm noch nie wirklich systematisch gezeigt.
  • Gehen Sie stattdessen auf die Stellen ein, die gut sind und loben Sie dafür. Überlegen Sie dann gemeinsam mit dem Patienten, wie die anderen Stellen auch noch besser werden können.
  • Stärken Sie das Selbstvertrauen des/der Patienten*in, dass er/sie das Verhalten ändern kann (Selbstwirksamkeit). Lassen Sie ihn mit einem guten Gefühl aus der Praxis gehen, das Gezeigte auch selbst umsetzen zu können. Passen Sie dafür die Zielsetzungen auch dem aktuell Erreichbaren an. Verlangen Sie nicht zu viel auf einmal.
  • Bringen Sie Empathie für die Lebenssituation Ihres/Ihrer Patienten*in auf.
  • Erarbeiten Sie einen konkreten Zahnputzplan mit dem Patienten: Wann, wo, wie, womit soll geputzt werden? Je konkreter, desto besser. Denn so fällt es leichter, das umzusetzen.
  • Gehen Sie mit Rückschlägen gelassen um, adaptieren Sie die Pläne entsprechend.
  • Kommunizieren Sie offen, würdigend und partnerschaftlich.

Dabei können Ihnen auch die eigenen Erfahrungen helfen. Wann haben Sie zuletzt erfolgreich das eigene Verhalten geändert, z.B. mehr und regelmäßig Sport zu treiben? Was hat Ihnen dabei geholfen oder warum hat es nicht geklappt?

Besprechen Sie mit Ihrem Patienten, was realistische und erreichbare Ziele für die eigenen Mundhygienemaßnahmen sind.

In Zusammenarbeit mit:

Wir unterstützen Sie bei der Aufklärung Ihrer Patienten

Die DG PARO bietet für Ihre Mitglieder Abbildungen an, die Sie in der Praxis für die Aufklärung der Patienten oder auch die Praxiswebsite unter Verweis der Quelle nutzen können. Haben Sie Interesse? Dann nehmen Sie Kontakt zu uns auf.

Zahn mit einem gesunden Parodontologie (Zahnhalteapparat)
Zum Zahnhalteapparat gehören die Gingiva, der Alveolarknochen, Wurzelzement und die Parodontalligamentfasern. Parodontal gesunde Situation mit intaktem Knochen und ohne klinische Entzündungszeichen der Gingiva. Die Gingiva verhindert über das epitheliale Attachment am Zahn das Eindringen von oralen Mikroorganismen in den Körper.
Zahn mit einer Gingivitis (Zahnfleischentzündung)
Bei einer Gingivitis kommt es durch die Biofilm-induzierten Entzündungsprozesse zu einer Schwellung und Rötung der Gingiva. Das Zahnfleisch kann auf Berührung oder auch spontan bluten. Die Veränderungen beschränken sich aber auf die Gingiva. Knochen und Parodontalligamentfasern bleiben unversehrt. Die Prozesse sind reversibel.
Zahn mit ausgeprägter Zerstörung des Pardons (Zahnhalteapparat)
Parodontitis ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende Destruktion des Zahnhalteapparats mit Abbau von Knochen und Haltefasern, Vertiefung der Zahnfleischtaschen und einem dysbiotischen Biofilm auf den subgingivalen Wurzeloberflächen.

Patientenratgeber

Die DG PARO möchte Sie dabei unterstützen, Ihre Patienten über Früherkennung, Vorbeugung und Behandlungsweisen von Parodontitis zu informieren. Dazu wurden mittlerweile 7 Patientenratgeber erstellt:

  1. Parodonttis: Verstehen, vermeiden und behandeln
  2. Gesundes Zahnfleisch bei Kinderwunsch und Schwangerschaft
  3. Der Parodontale Screening Index zur Früherkennung von Parodontitis (wird zurzeit überarbeitet)
  4. Implantate. Vorbehandlung, Pflege und Erhalt
  5. Halitosis: Ursache und Behandlung von Mundgeruch
  6. Parodontitis & Diabetes – Ihre Gesundheit beginnt im Mund
  7. Parodontitis: Risikoerhöhung von Herz- und Gefäßerkrankungen
  8. Unterstützende Parodontitistherapie (wird 2021 veröffentlicht)

Die digitale Version der Ratgeber stellt die DG PARO auf ihrer Internetseite frei zur Verfügung.

Gedruckte Exemplare für Ihre Praxis können Sie hier
kostenfrei bestellen:
CP GABA GmbH Servicecenter
CSDentalDE@CPGaba.com
Fax: +49 (0)180 – 510 129 025

Der Parodontologietag

Jährlich findet am 12. Mai der Parodontologietag (Gum Health Day) statt, bei dem die EFP zusammen mit den nationalen Fachgesellschaften Aufklärungskampagnen organisiert, um eine möglichst große Aufmerksamkeit hinsichtlich der Erkrankung Parodontitis in der Bevölkerung zu erreichen.

Die EFP hat sich für den diesjährigen Gum Health Day etwas ganz Besonderes überlegt: kurze Animationsfilme, die über die sozialen Netzwerke geteilt werden können. Hierbei wird nicht der Zeigefinger zur Mahnung erhoben, sondern mit einem Lächeln die gute Nachricht versendet: „Parodontitis ist vermeidbar. Besuchen Sie Ihren Zahnarzt.“ Die Filme beschäftigen sich mit den Themen Halitosis, Rauchen sowie mit lockeren und überempfindlichen Zähnen und können auf dem YouTube Kanal der DG PARO abgerufen werden. 

Die antiinfektiöse Therapie und adjuvante Antibiotikatherapie

Was sagt die neue PAR-Richtlinie

Antiinfektiöse Therapie (AIT, geschlossenes Vorgehen)

Gegenstand der antiinfektiösen Therapie (BEMA-Position AIT a/einwurzeliger Zahn, 14 Punkte und AIT b/mehrwurzeliger Zahn, 26 Punkte) ist die Entfernung aller supragingivalen und klinisch erreichbaren subgingivalen weichen und harten Beläge (Biofilm und Konkremente) bei Zahnfleischtaschen mit einer Sondierungstiefe von 4 mm oder mehr. Die Maßnahme erfolgt im Rahmen eines geschlossenen Vorgehens und sollte nach Möglichkeit innerhalb von vier Wochen abgeschlossen werden.

Mit der Leistung nach Nr. AIT sind während oder unmittelbar danach erbrachte Leistungen nach den Nrn. 105, 107 und 107 a abgegolten.

Die Gingivektomie oder Gingivoplastik sind mit der Nr. AIT abgegolten.

Konservierend-chirurgische Maßnahmen einschließlich des Glättens überstehender Füllungs- und Kronenränder sind je nach Indikation vor oder im zeitlichen Zusammenhang mit der Parodontitistherapie durchzuführen.

Adjuvante Antibiotikatherapie

Bei besonders schweren Formen der Parodontitis, die mit einem raschen Attachmentverlust einhergehen, können systemisch wirkende Antibiotika im zeitlichen Zusammenhang mit der antiinfektiösen Therapie verordnet werden.

Eine mikrobiologische Diagnostik sowie eine lokale Antibiotikatherapie sind nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Unsere Antworten auf Ihre Fragen: AIT und Antibiotika

Im zeitlichen Umfeld der AIT sollten Reizfaktoren wie insuffiziente Füllungen, kariöse Läsionen und Restaurationsüberhänge entfernt und/oder ausgetauscht werden, um die Mundhygienefähigkeit zu verbessern und potenzielle Keimreservoirs zu eliminieren. Raucher*innen sollten zu einen Entwöhnungsprogramm animiert werden und ein bestehender Diabetes sollte kontrolliert werden. Suchen Sie sich in Ihrem Umfeld Partner*innen, mit denen Sie für die Rauchentwöhnung zusammenarbeiten können.

Die subgingivale Instrumentierung kann gleichwertig mit Hand- oder maschinell betriebenen (Schall/Ultraschall) Instrumenten entweder allein oder in Kombination durchgeführt werden.

Das Ziel der Instrumentierung besteht darin, den mineralisierten und nicht mineralisierten Biofilm von der Wurzeloberfläche zu entfernen. Häufig wird allerdings der Terminus Scaling und Wurzelglättung oder das Wort Kürettage synonym verwendet, wodurch der Abtrag von kontaminiertem Wurzelzement und die zusätzliche Entfernung von Granulationsgewebe impliziert wird. Beides ist nach heutigem Kenntnisstand jedoch nicht für die parodontale Ausheilung nötig.

Die subgingivale Instrumentierung sollte entweder traditionell quadrantenweise oder im Full-Mouth-Vorgehen (innerhalb von 24 h) durchgeführt werden.

Die Notwendigeit einer Anästhesie ist fachlich zu bewerten, bei der AIT (unverändert wie bisher bei der P200 / P201) aber regelhaft gegeben und zusätzlich abrechenbar. Es gibt aber keine Vorschrift, die zwingend die Anästhesie im Zusammenhang mit der AIT verlangt. Die Dokumentation der besonderen Umstände wird empfohlen. 

Systemische Antibiotika sollen aufgrund von Bedenken bezüglich der Gesundheit des Patienten und den Auswirkungen systemischer Antibiotika auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung nicht routinemäßig zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung bei Parodontitispatienten eingesetzt werden.

Die adjuvante Verwendung bestimmter systemischer Antibiotika kann für bestimmte Patientengruppen (z. B. generalisierte Parodontitis Stadium III/IV bei jungen Erwachsenen) erwogen werden. Dabei erweist sich die Kombination von Amoxicillin und Metronidazol als besonders effektiv, hat aber auch die meisten Nebenwirkungen für den Patienten.

Nach strenger Indikationsstellung kann die subgingivalen Instrumentierung mit der systemischen Gabe einer Kombination von Amoxicillin 500 mg und Metronidazol 400 mg (erste Wahl) jeweils 3/d für sieben Tage, alternativ mit Metronidazol allein (zweite Wahl) erfolgen.

Dazu machen die PAR-RL und der BEMA keine abschließenden Aussagen; die Abrechnungsfähigkeit der Exc ist in der Zuständigkeit der KZVen zu klären.

Tipps zur AIT und adjuvanten Verfahren

Die klinische Behandlungsleitlinie der EFP

Die DG PARO hat in Zusammenarbeit mit 36 anderen Fachgesellschaften und Gruppierungen die sehr umfassende S3-Leitlinie zur Therapie der Parodontitis des Stadiums I bis III der EFP (European Federation of Periodontology) auf das deutsche Gesundheitssystem angepasst. Diese diagnosebezogene Leitlinie umfasst insgesamt 62 klinischen Schlüsselempfehlungen für alle Phasen der Parodontitistherapie.

Der Text der in Deutschland implementierten S3-Leitlinie steht hier zum freien Download zur Verfügung. Die englische Originalversion der EFP-Leitlinie wurde im Jahr 2020 im Journal of Clinical Periodontology veröffentlicht und ist ebenfalls frei abrufbar. Mitglieder der DG PARO haben freien Zugriff auf alle Onlineinhalte des Journal of Clinical Periodontology. Zudem gibt es auf dem YouTube Kanal der DG PARO die Videos der virtuellen Pressekonferenz zu den Leitlinien.

Nach der Diagnose sollten Patienten nach einem stufenweise ablaufenden, aufeinander aufbauenden Therapiekonzept behandelt werden. Dabei sind die Therapiestufen vom Schweregrad abhängig, und jedes Stadium bedarf unterschiedlicher Interventionen.

Die erste Therapiestufe bezweckt, auf eine Veränderung des Verhaltens einzuwirken, indem der Patient motiviert wird, Maßnahmen zur Entfernung des supragingivalen Biofilms und der Kontrolle von Risikofaktoren umzusetzen.

Die zweite Therapiestufe (ursachenbezogene Therapie) zielt auf die Kontrolle (Reduktion/Elimination) des subgingivalen Biofilms und Zahnsteins (subgingivale Instrumentierung). Nachdem die parodontalen Gewebe ausgeheilt sind, sollte die individuelle Reaktion auf die zweite Therapiestufe bewertet werden (parodontale Reevaluation). Die dritte Therapiestufe kann in Betracht gezogen werden, wenn die Endpunkte der Therapie noch nicht erreicht wurden. Wenn die Behandlung erfolgreich war und die Therapieziele erreicht wurden, wird der Patient in die unterstützende Parodontaltherapie (UPT) eingegliedert. 

Die dritte Therapiestufe zielt auf die Behandlung der Bereiche der Dentition ab, welche nicht adäquat auf die zweite Therapiestufe reagiert haben. Das Ziel ist es dabei, den Zugang für die subgingivale Instrumentierung zu verbessern oder die Läsionen, die zur Komplexität der Parodontitis und Parodontalbehandlung beitragen (Knochentaschen und Furkationsbefall), regenerativ oder resektiv zu therapieren. Die individuelle Reaktion auf die dritte Therapiestufe sollte nochmals beurteilt werden (parodontologische Reevaluation).

Die vierte Stufe oder unterstützende Parodontaltherapie (UPT) zielt darauf ab, bei allen behandelten Parodontitispatienten parodontale Stabilität aufrechtzuerhalten. Abhängig vom gingivalen und parodontalen Status werden dabei präventive und therapeutische Interventionen aus den Therapiestufen 1 und 2 kombiniert. Diese Betreuung sollte in regelmäßigen und den Bedürfnissen des Patienten angepassten Intervallen erfolgen. Bei jeder dieser UPT- Sitzungen und bei jedem Patienten kann eine erneute Therapie nötig sein, wenn ein Wiederauftreten der Erkrankung erkannt wird. In diesem Fall ist erneut eine korrekte Diagnostik und Behandlungsplanung erforderlich. Die Bereitschaft zur Umsetzung des empfohlenen Mundhygieneregimes und ein gesunder Lebensstil sind ebenfalls Bestandteil der UPT.

Die neue Richtlinie zur systematischen Behandlung von Parodontitis und anderer Parodontalerkrankungen (PAR-Richtlinie) entspricht im Wesentlichen dem Behandlungsprotokoll der EFP-/DG PARO-Leitlinie. 

Die Parodontalttherapie läuft stufenweise ab.
Nach der Diagnose sollten Patienten nach einem stufenweise ablaufenden, aufeinander aufbauenden Therapiekonzept behandelt werden. Dabei sind die Therapiestufen vom Schweregrad abhängig, und jedes Stadium bedarf unterschiedlicher Interventionen.

Die Befundevaluation (BEV)

 

Nachdem die parodontalen Gewebe ausgeheilt sind, sollte die individuelle Reaktion auf Maßnahmen in der jeweiligen Therapiestufe (AIT bzw. CPT) bewertet werden (parodontale Reevaluation). Die Befundevaluation (BEV) ist ein wichtiger Schritt, um den Erfolg der durchgeführten Maßnahmen beurteilen und ggf. weitere Interventionen planen zu können.

Was sagt die neue PAR-Richtlinie

Drei bis sechs Monate nach Beendigung der antiinfektiösen Therapie erfolgt die erste Evaluation der parodontalen Befunde. Die hierzu notwendige Dokumentation des klinischen Befunds umfasst:

  • Sondierungstiefen und Sondierungsbluten (BOP) an mindestens 2 Stellen pro Zahn, eine davon mesioapproximal und eine distoapproximal. Liegt die Sondierungstiefe zwischen zwei Millimetermarkierungen, wir der Wert auf den nächsten Millimeter aufgerundet
  • Zahnlockerung (Grad 0 = normale Zahnbeweglichkeit, Grad I = gering horizontal, Grad II = moderat horizontal und Grad III = ausgeprägt horizontal und in vertikaler Richtung beweglich)
  • Furkationsbefall/-beteiligung (Grad 0 = keine Furkationsbeteiligung sondierbar, Grad I = bis 3 mm horizontal sondierbar, Grad II = mehr als 3 mm in horizontaler Richtung, jedoch nicht durchgängig sondierbar und Grad III = durchgängig sondierbar)
  • Der Röntgenbefund umfasst den röntgenologischen Knochenabbau sowie die Angabe Knochenabbau (%/Alter).

Der Vergleich mit den Befunddaten erlaubt die zielgenaue Planung des weiteren Vorgehens.

Unsere Antworten zu Ihren Fragen: BEV

Ein früherer Zeitpunkt ist nicht sinnvoll, da das parodontale Gewebe einen mehrwöchigen Zeitraum für Reorganisationsvorgänge benötigt.

Der Erfolg der subgingivalen Instrumentierung zeigt sich in einer Reduktion der Sondierungswerte. Diese Reduktion ergibt sich einerseits durch den Gewinn an klinischem Attachment und andererseits durch die Ausprägung von Rezessionen. Bei der Effektivität der Instrumentierung wird zwischen einwurzeligen und mehrwurzeligen Zähnen unterschieden. Das Ausmaß der Sondierungstiefenreduktion ist abhängig von der initialen Sondierungstiefe. Bei Ausgangssondierungswerten von 4 mm bis 6 mm kann eine durchschnittliche Sondieungstiefenreduktion von 1,29 mm mit einem Gewinn an klinischem Attachment von 0,55 mm erreicht werden. Taschentiefen von ≥ 7 mm zeigen eine durchschnittliche Reduktion der Sondierungswerte von 2,16 mm mit einem Attachmentgewinn von 1,19 mm.

Werden bei der BEV Sondierungswerte > 4 mm oder 4 mm mit Blutung auf Sondieren gemessen, müssen diese Taschen erneut instrumentiert werden. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Resttaschen muss über den weiteren Therapieverlauf entschieden werden. Liegen nur wenige Resttaschen mit ≤ 5 mm vor, kann der Patient in das unterstützende Parodontitisprogramm überführt werden. Beim Vorhandensein von Taschen ≥ 6 mm sowie fortgeschrittener Furkationsbeteiligung oder vertikaler Knochendefekte sollte ein parodontalchirurgisches Vorgehen in Betracht gezogen werden.

Ja, bei Beginn der UPT kann die Befundevaluation in gleicher Sitzung wie die UPT- Leistungen UPT a-c und UPT e und UPT f erbracht werden.

Nein, falls es kein neues Röntgenbild gibt und keine medizinische Indikation für ein neues Röntgenbild besteht, wird das vorhandene Röntgenbild bewertet oder der Befund übernommen. Falls es neuere Bilder gibt, werden diese entsprechend befundet. Ändert sich der Grad während der aktiven Therapie oder UPT hat das allerdings keinen Einfluss auf die Intervalle der UPT, die zu Beginn der Behandlung beantragt wurden.

Die BEV muss nicht gesondert angezeigt werden, sondern kann nach genehmigtem Antrag bzw. nach Entscheidung für eine CPT und Information an die KK erbracht und abgerechnet werden.

Tipps zur BEV

Dokumentation

Im Laufe der neuen PAR-Versorgungsstrecke werden an verschiedenen Punkten die Erhebung des kompletten Parodontalstatus oder auch nur der Sondierungstiefen zusammen mit dem BOP gefordert (für die Diagnose/Antragstellung, bei den Befundevaluationen und im Rahmen der UPT/UPT d und g). Zudem soll die Mundhygiene und der Entzündungszustand der Gingiva beurteilt werden, was am besten mithilfe von Plaque- und Blutungsindizes funktioniert. Dadurch lässt sich die Veränderung der parodontalen Situation über die aktive und unterstützende Therapie beurteilen.

Die Dokumentation kann in Papierform erfolgen und für Mitglieder der DG PARO steht der Befundbogen der Poliklinik für Parodontologie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main zum freien Download zur Verfügung.

Durch den Einzug von moderner Informationstechnologie in zahnärztliche Praxen werden zahnärztliche Befunde vermehrt elektronisch erfasst. Mit vielen auf dem Markt befindlichen Softwaremodulen zur Befunderfassung von parodontalen Befunden lassen sich die notwendigen Befunde jedoch nur unzureichend abbilden. Um einen Mindeststandard in der Erfassung und Verlaufskontrolle parodontaler Befunde zu gewährleisten und zu verbessern, hat die DG PARO Kriterien definiert, nach dem Softwareprogramme akkreditiert werden können. Folgende Programme erfüllen aktuell die definierten Standards und sind akkreditiert:

Die Chirurgische Therapie (CPT)

 

In der AIT werden der supra- und subgingivale Biofilm und Zahnstein mit oder ohne adjuvante Maßnahmen professionell entfernt (reduziert). Allerdings kann die vollständige Entfernung des subgingivalen Biofilms und Zahnsteins bei Zähnen mit hohen Sondierungstiefen (≥ 6 mm) oder im Bereich von anatomisch komplexen Flächen (Wurzeleinziehungen, Furkationen und Knochentaschen) schwierig sein und sich dadurch die Endpunkte der Therapie nicht erreichen lassen.

Was sagt die neue PAR-Richtlinie

Nach dem geschlossenen Vorgehen ist zu prüfen, ob die zahnmedizinische Notwendigkeit besteht, an einzelnen Parodontien zusätzlich ein offenes Vorgehen durchzuführen. Dies kann für Parodontien angezeigt sein, bei denen im Rahmen der Befundevaluation eine Sondierungstiefe von ≥ 6 mm gemessen wurde. Die Entscheidung, ob ein offenes Vorgehen durchgeführt werden soll, trifft die Vertragszahnärztin oder der Vertragszahnarzt nach gemeinsamer Erörterung mit der oder dem Versicherten. Im Frontzahnbereich besteht aus ästhetischen Gründen eine strenge Indikation zum offenen Vorgehen. Sofern auf Grundlage der Entscheidung nach Satz 3 ein offenes Verfahren durchgeführt wird, gibt die Vertragszahnärztin oder der Vertragszahnarzt diese Entscheidung der Krankenkasse zur Kenntnis.

Die Chirurgische Therapie (BEMA-Position CPT a/einwurzeliger Zahn, 22 Punkte und CPZ b/mehrwurzeliger Zahn, 34 Punkte) erfolgt im Rahmen eines offenen Vorgehens und umfasst die Lappenoperation (einschließlich Naht und/oder Schleimhautverbände) sowie das supra- und subgingivale Debridement.

Mit der Leistung nach Nr. CPT sind während oder unmittelbar danach erbrachte Leistungen nach den Nrn. 105, 107 und 107 a abgegolten.

Drei bis sechs Monate nach Beendigung der chirurgischen Therapie erfolgen eine erneute Befundevaluation und deren Erörterung.

Anzeige CPT

Das PDF-Formulare unterliegt dem Urheberrecht. Ausführbare Versionen der neuen Vordrucke für die PAR-Richtlinie werden von den PVS-Herstellern oder den KZVen (Vordruck 5 c) zur Verfügung gestellt. Bitte informieren Sie sich bei Ihrer KZV und/oder Ihrem PVS-Anbieter.

Unsere Antworten zu Ihren Fragen: CPT

Es ist die Messung der Sondierungstiefen bei der Befundevaluation nach der AIT ausschlaggebend. 

Nein, die chirurgische Parodontitistherapie muss nach der neuen Richtlinie nicht mehr beantragt werden. Sie muss lediglich der Krankenkasse zur Kenntnis gebracht werden. Daher ist auch keine zusätzliche Begutachtung mehr vorgesehen. 

Die Behandlungsrichtlinie definiert, dass bei persistierend vertieften Taschen von ≥ 6 mm ein zusätzliches chirurgisches Vorgehen erfolgen kann.

Die Entscheidung, ob ein offenes Vorgehen durchgeführt werden soll, trifft der/die Zahnarzt*ärztin nach gemeinsamer Erörterung mit dem/der Patient*in. Keinesfalls kann ohne die Einwilligung der Patient*innen eine Leistung durchgeführt werden. Die Nicht-Einwilligung ist zu dokumentieren. Die UPT kann dennoch durchgeführt werden. 

Lappenoperationen können zu Gingivaretraktionen führen und insofern zu ästhetischen Beeinträchtigungen. Hierüber muss aufgeklärt werden. Nach gemeinsamer Erörterung ist die Entscheidung, ob im Frontzahnbereich dennoch ein offenes Vorgehen durchgeführt werden soll, von der Vertragszahnärztin oder dem Vertragszahnarzt zu treffen. 

Die BEV muss nicht gesondert angezeigt werden, sondern kann nach genehmigtem Antrag bzw. nach Entscheidung für eine CPT und Information an die KK erbracht und abgerechnet werden.

Die entsprechenden Parodontien werden in der UPT mitbehandelt.

Das schließt sich nicht grundsätzlich aus; jedoch dürfen die Leistungen CPT a/b nicht von privatzahnärztlichen Leistungen abhängig gemacht werden.

Die Mitteilung über die Durchführung ist nur vor Beginn der UPT, nach BEV a möglich.

Tipps zur CPT

Die chirurgische Therapie zielt auf die Bereiche, die nicht adäquat auf die vorangegangene Behandlung angesprochen haben. Das Ziel ist hierbei, Zugang zu tiefen parodontalen Taschen zu erlangen, welche zur Komplexität der Erkrankung (z.B. Knochentaschen oder Furkationsbefall) beitragen, oder diese Defekte zu regenerieren bzw. zu resezieren. Mehr Empfehlungen zu der chirurgischen Parodontaltherapie finden Sie in den EFP-Behandlungsrichtlinien.

Chirurgische Eingriffe bedürfen einer zusätzlichen Patienteneinwilligung. Spezifische Risiken und medizinische Kontraindikationen müssen berücksichtigt werden. 

Die Unterstützende Parodontitistherapie (UPT)

Die UPT zielt darauf ab, bei allen behandelten Parodontitispatienten parodontale Stabilität aufrechtzuerhalten. Abhängig vom gingivalen und parodontalen Status werden dabei präventive und therapeutische Interventionen kombiniert. Diese Betreuung sollte in regelmäßigen und den Bedürfnissen des Patienten angepassten Intervallen erfolgen.

Was sagt die neue PAR-Richtlinie

Die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) dient der Sicherung der Ergebnisse der antiinfektiösen und einer gegebenenfalls erfolgten chirurgischen Therapie. Mit der UPT soll drei bis sechs Monate nach Abschluss des geschlossenen bzw. offenen Vorgehens begonnen werden.

Die Maßnahmen der UPT sollen für einen Zeitraum von zwei Jahren regelmäßig erbracht werden. Die Frequenz der Erbringung der Maßnahmen der UPT richtet sich nach dem Grad der Parodontalerkrankung:

  • Grad A: einmal im Kalenderjahr mit einem Mindestabstand von zehn Monaten
  • Grad B: einmal im Kalenderhalbjahr mit einem Mindestabstand von fünf Monaten
  • Grad C: einmal im Kalendertertial mit einem Mindestabstand von drei Monaten.

Die UPT umfasst:

  • die Mundhygienekontrolle,
  • soweit erforderlich eine erneute Mundhygieneunterweisung,
  • die vollständige supragingivale und gingivale Reinigung aller Zähne von anhaftenden Biofilmen und Belägen,
  • bei Sondierungstiefen von ≥ 4 mm und Sondierungsbluten sowie an allen Stellen mit einer Sondierungstiefe von ≥ 5 mm die subgingivale Instrumentierung an den betroffenen Zähnen,
  • ab dem zweiten Jahr einmal im Kalenderjahr die Untersuchung des Parodontalzustands.

Die hierzu notwendige Dokumentation des klinischen Befunds umfasst:

  • Sondierungstiefen und Sondierungsbluten (BOP) an mindestens 2 Stellen pro Zahn, eine davon mesioapproximal und eine distoapproximal. Liegt die Sondierungstiefe zwischen zwei Millimetermarkierungen, wir der Wert auf den nächsten Millimeter aufgerundet
  • Zahnlockerung (Grad 0 = normale Zahnbeweglichkeit, Grad I = gering horizontal, Grad II = moderat horizontal und Grad III = ausgeprägt horizontal und in vertikaler Richtung beweglich)
  • Furkationsbefall/-beteiligung (Grad 0 = keine Furkationsbeteiligung sondierbar, Grad I = bis 3 mm horizontal sondierbar, Grad II = mehr als 3 mm in horizontaler Richtung, jedoch nicht durchgängig sondierbar und Grad III = durchgängig sondierbar)
  • röntgenologischer Knochenabbau sowie die Angabe Knochenabbau (%/Alter).

Unsere Antworten auf Ihre Fragen: UPT

Ausschlaggebend ist der Erstbefund auf dem Parodontalstatus. Dort erfolgt die Gradeinteilung, die wiederum die Frequenz der UPT und die entsprechende Eintragung der Frequenz auf Blatt 2 des Parodontalstatus bestimmt. 

Der 2-Jahreszeitraum der UPT in der GKV beginnt mit der Abrechnung der ersten Leistung aus dem UPT-Komplex (UPT a-g).

Ja, bei Beginn der UPT kann die Befundevaluation in gleicher Sitzung wie die UPT- Leistungen UPT a-c und UPT e und UPT f erbracht werden. 

Ja, allerdings dürfen vertragszahnärztliche Leistungen nicht von privatzahnärztlichen Leistungen abhängig gemacht werden.

Der Leistungsanspruch der Patient*innen bezüglich der Frequenz der UPT richtet sich nach dem eingestuften Grad. Wenn bspw. bei Grad A mehr als einmal im Kalenderjahr Zahnreinigungsmaßnahmen gewünscht oder erforderlich sind, gibt es folgende Möglichkeiten: 

Als rein vertragszahnärztliche Maßnahmen können unter Berücksichtigung der Abrechnungsbestimmungen einmal die hierfür vorgesehenen UPT-Leistungen und für die weitere Entfernung harter Zahnbeläge im selben Jahr die BEMA-Nr. 107 „Entfernung harter Zahnbeläge, je Sitzung“ oder bei Menschen mit Behinderungen und pflegebedürftigen Menschen die BEMA-Nr. 107a „Entfernung harter Zahnbeläge bei Versicherten, die einem Pflegegrad nach §15 SGB XI zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX erhalten, je Sitzung“ abgerechnet werden. 

Gehen die Leistungen im Zusammenhang mit der weiteren Zahnreinigung über den Leistungsumfang des Entfernens harter Zahnbeläge hinaus, so ist diese Zahnreinigung auf privater Basis nach § 8 Abs. 7 BMV-Z vereinbar und kann nach GOZ in Rechnung gestellt werden. 

Nein, die Behandlungsstrecke muss nicht abgebrochen werden. Der/die Patient*in behält den Anspruch auf die weiteren UPT-Leistungen innerhalb der 2 Jahre. Im folgenden Kalenderjahr, -halbjahr oder -tertial können die weiteren UPT-Leistungen erbracht werden. Eine evtl. Verlängerung der UPT bei Grad C sollte jedoch nur beantragt werden, wenn der/die Patient*in auch mitwirkt. 

Bei einer subgingivalen Instrumentierung kann unter Umständen im Rahmen einer UPT eine Anästhesie erforderlich sein. Das ist weder abrechnungstechnisch noch zahnmedizinisch ausgeschlossen. Die Notwendigkeit der Anästhesie ist zu dokumentieren und das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten. 

Derzeit wird noch auf Bundesebene geklärt, unter welchen Prämissen ein nachbehandelnder Zahnarzt oder eine nachbehandelnde Zahnärztin eine laufende UPT weiterführen kann, wenn ein Patient oder eine Patientin z.B. die Praxis wechselt oder umzieht. 

Diese Frage ist auch für Situationen zu klären, wenn die Patientin oder der Patient nach der durchgeführten AIT für die CPT an eine weitere Praxis überwiesen wird. 

Ausschlaggebend ist auch hierbei der Erstbefund auf dem Parodontalstatus. Wenn sich bestimmte Faktoren im Laufe der Behandlung positiv verändern, gilt trotzdem für die UPT die ursprüngliche Gradeinteilung und damit vorgesehene Frequenz. 

Es gibt keine Bestimmung dahingehend, dass die UPT-Strecke abgeschlossen sein muss, bevor Zahnersatz beantragt werden kann. Bei dringender prothetischer Versorgungsnotwendigkeit ist das angesichts der Dauer der UPT auch nicht sinnvoll. Die AIT (und falls notwendig die chirurgische Therapie) sollten abgeschlossen sein, bevor eine ZE-Behandlung durchgeführt wird. Damit ist die Befundevaluation ein guter Zeitpunkt, um über die weitere zahnärztliche Therapie zu entscheiden.

UPT a ist die Mundhygienekontrolle. Diese erfolgt zielführend durch die Erhebung eines Plaqueindex. Die PAR-RL macht dazu aber keine weiteren Erläuterungen.

Nach Abschluss der UPT (ggf. inkl. Verlängerung) ist die syst. PAR-Therapie in der GKV beendet. Parodontal stabile Patienten gehen in eine außervertraglich vereinbarte UPT über.

Ein neuer PAR-Antrag kann bei Vorliegen der Voraussetzung, die in der PAR-RL geregelt sind, gestellt werden.

Für die Dokumentation der UPT gibt es keine Vorgaben seitens der PAR-RL, des BEMA oder des BMVZ.

Ja, entsprechend der Leistungsbechreibungen in den RL und den Ausführungen des Bewertungsausschusses.

Mit der Leistung nach Nr. UPT c sind während oder unmittelbar danach erbrachte Leistungen nach den Nrn. 105, 107 und 107 a abgegolten.

Tipps zur UPT

Wann macht man welchen Befund in der UPT?

Parodontal erkrankte Patienten brauchen nach Abschluss der aktiven Parodontaltherapie eine spezifisch angepasste unterstützende Parodontaltherapie (UPT). Diese besteht aus einer Kombination von präventiven und therapeutischen Maßnahmen, die in verschiedenen Intervallen durchgeführt werden sollen. Hierzu zählen Bewertung und Überwachung der systemischen und parodontalen Gesundheit, Stärkung der Mundhygieneinstruktionen, Patientenmotivation zur kontinuierlichen Kontrolle von Risikofaktoren, professionelle mechanische Plaquereduktion (PMPR) und lokalisierte subgingivale Instrumentierung bei Resttaschen. Die UPT benötigt ein strukturiertes Recall-System mit Besuchen von etwa 45 bis 60 min, welche auf den Bedarf des einzelnen Patienten individuell angepasst sind. Zur UPT gehören auch patientenspezifische Verhaltensanweisungen, da Patienten in der UPT die empfohlenen Mundhygienemaßnahmen und einen gesunden Lebensstil einhalten sollten.

Um beurteilen zu können, welche Stellen in der UPT reinstrumentiert werden müssen, braucht man aktuelle Befunde der parodontalen Situation. Für den ersten UPT-Termin ist das die Dokumentation aus der Befundevaluation (nach AIT bzw. CPT). Im zweiten Jahr kann erneut ein kompletter Parodontalstatus erhoben werden (“großer PA-Befund”, UPT g), ansonsten bleibt der Befund auf die Erhebung der Sondierungstiefen und der BOP begrenzt (“kleiner PA-Befund”, UPT d).

Übersicht zur UPT
Übersicht zu den Intervallen und Abrechnungspositionen in der UPT (Stand 11.07.2021).

Behandlung von Parodontitis bei Versicherten nach § 22a SGB V

Auch besonders vulnerable Patientengruppen erhalten künftig einen gleichberechtigten und barrierearmen Zugang zur Parodontitistherapie im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung. Damit haben diese Versicherten ab Juli Anspruch auf eine modifizierte und speziell auf die Bedürfnisse dieser Versichertengruppe zugeschnittene Behandlungsstrecke zur Parodontitis-Behandlung ohne Antrags- und Genehmigungsverfahren. Diese niedrigschwellige Option richtet sich vor allem an ältere, pflegebedürftige Menschen oder Menschen mit einer Beeinträchtigung, bei denen die systematische Behandlung gemäß PAR-Richtlinie nicht in vollem Umfang durchgeführt werden kann. Dazu zählen etwa Patienten, bei denen die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Mundhygiene nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist, die einer Behandlung in Allgemeinnarkose bedürfen, oder bei denen die Kooperationsfähigkeit nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist. Der Zugang zu den neuen PAR-Leistungen ist dabei unbürokratisch niedrigschwellig im Rahmen der Anzeigepflicht bei den Kassen ausgestaltet.
 
Die Regelungen dazu finden Sie in den Behandlungsrichtlinien.

Was sagen die neue Regelungen

Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 99 Neuntes Buch Sozialgesetzgesetzbuch (SGB IX) erhalten

  • und bei denen die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Mundhygiene nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist,

  • oder die einer Behandlung in Allgemeinnarkose bedürfen,

  • oder bei denen die Kooperationsfähigkeit nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist,

 

können aufgrund vertragszahnärztlicher Entscheidung anstelle der systematischen Behandlung gemäß der PAR-Richtlinie Leistungen in einem bedarfsgerecht modifizierten Umfang zur Behandlung einer Parodontitis erhalten. Die vertragszahnärztliche Entscheidung, anstelle der systematischen Behandlung gemäß der PAR-Richtlinie die Leistungen nach Satz 1 zu erbringen, ist der Krankenkasse anzuzeigen.

Die Leistungen erhalten die Versicherten nach Satz 1 wie folgt:

a) Erhebung von Anamnese, Befund und Diagnose nach § 3 PAR-Richtlinie als Grundlage für die Therapie, sofern dies aufgrund der individuellen Situation der Versicherten oder des Versicherten nicht vollständig möglich ist, zumindest die Messung der Sondierungstiefen an mindestens zwei Stellen pro Zahn (mesioapproximal und distoapproximal) in Millimetern,

b)  bei Sondierungstiefen von ≥ 4 mm Behandlung der Parodontitis mittels antiinfektiöser Therapie nach § 9 PAR-Richtlinie.

Bei Versicherten, die einer Behandlung in Allgemeinnarkose bedürfen, kann in Ausnahmefällen an Zähnen mit einer Sondierungstiefe von ≥ 6 mm anstelle der antiinfektiösen Therapie eine chirurgische Therapie (offenes Vorgehen) erfolgen. Die Entscheidung, ob ein offenes Vorgehen durchgeführt wird, trifft die Vertragszahnärztin oder der Vertragszahnarzt nach gemeinsamer Erörterung mit der oder dem Versicherten oder ihrer oder seiner Bezugsperson. Im Frontzahnbereich besteht aus ästhetischen Gründen eine strenge Indikation zum offenen Vorgehen.

c)  adjuvante systemische Antibiotikatherapie entsprechend § 10 PAR-Richtlinie

d)  drei bis sechs Monate nach Beendigung der antiinfektiösen oder gegebenenfalls der chirurgischen Therapie, für die Dauer von zwei Jahren einmal je Kalenderhalbjahr mit einem Mindestabstand von fünf Monaten:

  • die Messung der Sondierungstiefen an mindestens zwei Stellen pro Zahn (mesioapproximal und distoapproximal) in Millimetern sowie die Erhebung von Sondierungsbluten und
  • die subgingivale Instrumentierung an den betroffenen Zähnen, mit einer Sondierungstiefe von ≥ 4 mm und Sondierungsbluten sowie an allen Stellen mit einer Sondierungstiefe von ≥ 5 mm,
  • sowie die vollständige supragingivale und gingivale Reinigung aller Zähne von anheftenden Biofilmen und Belägen.
  •  

Unsere Antworten auf Ihre Fragen: PAR-Therapie bei Versicherten nach § 22a SGB V

 

Im Gegensatz zu den grundsätzlichen Neuregelungen in der PAR-Richtlinie gilt bei diesen Patientengruppen gemäß der Behandlungsrichtlinie ausnahmsweise, dass im Falle einer Behandlung in Narkose beim Vorliegen von Sondierungstiefen von 6 mm und mehr eine chirurgische Parodontitistherapie sofort ohne vorherige AIT durchgeführt werden kann. 

Das Genehmigungsverfahren entfällt bei Versicherten nach § 22a SGB V, wenn

  • die Fähigkeit zur Aufrechterhaltung der Mundhygiene nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist, 
  • oder sie einer Behandlung in Allgemeinnarkose bedürfen, 
  • oder die Kooperationsfähigkeit nicht oder nur eingeschränkt gegeben ist. 

In diesen Fällen können diese Versicherten anstelle der systematischen Behandlung gemäß der PAR-Richtlinie Leistungen in einem bedarfsgerecht modifizierten Umfang zur Behandlung einer Parodontitis erhalten. Die PAR-Behandlung muss dem Kostenträger dann lediglich angezeigt werden.

Noch mehr Informationen und Links

Sie möchten noch mehr zu den Hintergründen der neuen PAR-Richtlinie wissen. Dann finden Sie in diesem Abschnitt weitere Informationen zu den Hintergründen der Richtlinie, aber auch Links, die für die Umsetzung in der Praxis relevant sein können (z. B. Delegation und Hygiene).

Zum Richtlinientext

Am 17.12.2020 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den Richtlinienentwurf zur neuen PAR-Versorgungsstrecke einstimmig verabschiedet. Hier können Sie den kompletten Text dazu abrufen.

Mehr zu den Hintergründen

Mit diesen neuen Richtlinien geht ein jahrelanger Abstimmungs- und Beratungsprozess zu Ende. In den DG PARO News (1/2021) haben Dr. Wolfgang Eßer und Christian Nobmann (KZBV) ausführlich über die Hintergründe des Verfahrens informiert. Hier können Sie den Text dazu abrufen.

Erklärvideos der KZBV

Um Praxen flächendeckend und allgemeinverständlich über die neue Behandlungsstrecke zu informieren, hat die KZBV ein dreiteiliges Videoprojekt mit Interviews und Animations-Sequenzen aufgelegt. Die Videos finden Sie auf einer Sonderseite der KZBV, die auch viele weitere Links zu der PAR-Richtlinie umfasst.

Weitere Links

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